■ 환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률에 따른 과징금 부과기준 등에 관한 고시 [별지 제1호 서식]

자진신고자 감면신청서
접수번호				접수일
신고자	법인 또는 사업장 명칭				대표자 이름
	주소
	사업자등록번호				연락처
불법행위의 개요 및 불법행위 인정 여부	( 육하원칙에 의거 상세히 작성 )
자진시정 여부
증거 및 증거목록
「환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률」에 따른 과징금 부과기준 등에 관한 고시」 제7조에 따라 자진신고자 감면신청서를 제출하며 향후 관련 조사가 끝날 때까지 성실히 협조하겠습니다.
년 월 일
			신고자			(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
첨부서류		증거 및 증거목록에 기재한 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]