■ 환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률에 따른 과징금 부과기준 등에 관한 고시 [별지 제5호 서식]

과징금	□ 납부기한 연장 □ 분할납부	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, □ 에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간
과징금 납부자	법인 명칭	대표자 이름
주소
사업자등록번호	연락처
당초 과징금 납부명령의 내용	납부기한을 연장하거나 분할납부 하려는 과징금의 금액
부과일자	납부기한	금액
□ 연장받고자 하는 기간	년 월 일부터 년 월 일 까지
□ 분할납부	분납횟수	회차	납부기한	분납금액
__ 회	1회차
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
신청 이유	「환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률에 따른 과징금 부과기준 등에 관한 고시」제15조 제1항 각 호의 어느 하나에 해당됨을 구체적으로 적습니다.
제공가능한 담보에 관한 사항
환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률에 따른 과징금 부과기준 등에 관한 고시 제15조에 따라 과징금 ( □ 납부기한 연장 □ 분할납부 ) 을(를) 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
첨부서류	신청이유와 제공가능한 담보에 관한 사항을 증명하는 자료	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 납부기한의 연장 또는 분할납부 결정을 취소하고 일시에 징수할 수 있음 1. 분할납부 결정된 과징금을 그 납부기한 내에 납부하지 아니한 때 2. 담보의 변경 기타 담보보전에 필요한 기후에너지환경부의 명령을 이행하지 아니한 때 3. 강제집행, 경매의 개시, 파산선고, 법인의 해산, 국세 또는 지방세의 체납처분을 받은 때 등 과징금의 전부 또는 잔여분을 징수할 수 없다고 인정되는 때 4. 납부기한의 연장 또는 분할납부 사유가 해소되어 과징금을 일시에 납부할 수 있다고 인정되는 때
처 리 절 차
신청인					처리기관
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검토 확인
										▼
							결 재
										▼
	통 보	◀					납부기한연장ㆍ분할납부 승인(불승인) 결정