[별지 제4호서식]

사  유  서

1. 성   명 :

2. 연   차 :

3. 근무시간 :

4. 근무장소 :

5. 근무내용 :

본인은 「전공의 수련시간 계측 운영지침」제7조에 따라 위와 같이 수련하였기에 사유서를 제출합니다.

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전공의 성명 :              (인)

확인자(수련교육부서장) :     (인)