[별지 제5호 서식] 시공평가결과 증명서
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명						2) 발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
1-2)업종*			1-3)공종그룹**
3)시공자	3-1)회 사 명					3-2)대 표 자
	3-3)사업자등록번호
	3-3)영업소재지					3-4)전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)		4) 총 공 사 기 준
		4-1) 계약일자			4-4) 공사금액 (준공＋관급)
		4-2) 착공일자			4-5) 준공금액
		4-3) 준공일자			4-6) 관급금액
Ⅱ.시공평가결과
평 점		점			※ 건설기술진흥법 제50조제2항 관련
위와 같이 시공평가 평점을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 귀하 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용을 증명함 (발급기관명) (직인)
※ 주 1. 1-2)업종*과 1-3)공종그룹**은 [별표2] 1. 심사공종의 구분 상의 공종그룹 분류표에 따르며, 공종그룹이 없는 산업환경설비공사, 조경공사, 준설공사는 업종만 명시한다.