[별지 제6호 서식]

문        답        서

사 건
성 명	( )
생 년 월 일	. . . (만 세)
소속 및 직위
주 소
본인은 에 관한 으로서
. . . 에서 다음과 같이 임의 진술한다.

본 문답서는 본인의 진술과 다름이 없을 뿐만 아니라 자유 의사에서 진실을 진술하였음을 증명하여 이에 서명날인한다.

진 술 자              인

년    월    일

조 사 자            인

입 회 자            인