[별지 제3호서식]

결    정    서

청구인  성 명 :

소 속 :

직 급 :

주 소 :

피청구인 :

년    월    일 청구인이 제출한 고충심사 청구에 대하여 (고용노동부)보통고충심사위원회의 심사를 거쳐 주문과 같이 결정한다.

결 정 주  문

청구인의 고충청구는                               한다.

청 구 취 지

청 구 이 유

결 정 이 유

1)청구인 주장

2)확인내용

3)판    단