[별지 제1호]

에너지특화기업 지정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

기업명

사업자등록번호

(법인등록번호)

사무소 소재지

전화번호

대표자 성명

「에너지산업융복합단지의 지정 및 육성에 관한 특별법」 제14조, 같은 법 시행령 제14조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 에너지특화기업의 지정을 신청합니다.

년            월            일

신청인

(서명 또는 인)

산업통상자원부장관

귀하

첨부서류

1. 최근 3개 사업연도의 재무제표

2. 그 밖에 에너지특화기업의 지정을 위하여 필요한 서류로서 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우에만 해당합니다) 또는 사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결재	□	지정

신청인

처리기관 : 산업통상자원부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]