[별지 제1의1호 서식]

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국내복귀이전보조금신청서
지원대상 (투자사업자)	기업명	대표자 성명	사업자등록번호	법인등록번호
법인본사 소재지	국내복귀기업 선정일	전화번호
해외사업장	해외법인명	등록번호
법인 소재지	전화번호
업종	업종명	분류번호 (KSIC 5단위)	생산품
	국내복귀 관련 해외사업장
국내기존사업장
투자사업장
투자사업장 유형	입지 유형	입주 유형
□ 산업단지 □ 개별입지	□ 매입 □ 임대
업종의 구분
□ 일반업종 □ 우대업종( ) □ 첨단업종 □ 공급망핵심업종 □ 국가전략기술 □ 첨단전략기술
지역의 구분
□ 수도권 □ 수도권인접지역 □ 일반지역 □ 지원우대지역( ) □ 산업위기대응특별지역등
유치 및 투자일정	법인설립일	(최초)공장등록일	MOU 체결일
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00
토지매입계약 체결일	착공신고필증교부일	투자완료일	총투자기간 (착공~투자완료)
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00	00년 00개월
지원 내용	자본재 품목	선적일	물류비 (운송,제반비용)	해체·설치일	해체·설치비
지출일	지출일
	해외사업장
보조금액	보조금 총액 (A=B+C)	국비 신청액 (B)	지자체 분담금(C)
광역지자체 분담금	기초지자체 분담금
	천원		천원		천원		천원
지방자치단체의 국내복귀투자기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준 제14조의2의 규정에 의하여 위와 같이 이전보조금을 신청합니다. 20 년 월 일 [신청인] (광역) 지방자치단체의 장 (관인) 산업통상부 장관 귀하