[별지 제2호 서식]

국내복귀투자보조금 정산 신청서

기업명			대표자
보조금 신청일		보조금 지원결정 통지일
착공신고필증교부일(계획)		착공신고필증교부일(실제)
투자완료일(계획)		투자완료일(실제)
보조금 수령일자		보조금 유형	□ 입지, 설비 □ 설비
기존사업장(국내)	□ 폐쇄(청산) □ 매각(양도) □ 축소 □ 유지 □ 계획에 따른 청산·양도·축소
해외사업장	□ 폐쇄(청산) □ 매각(양도) □ 축소 □ 유지
	구조조정 완료(예정)일
보조금 결정금액	천원	입지보조금		천원
		설비투자보조금		천원
보조금 수령금액	천원	입지보조금		천원
		설비투자보조금		천원

구 분			투자계획 기준	정산기준
토지매입금액			천원	천원
설비투자금액			천원	천원
근로환경개선시설 투자비용			천원	천원
타당성평가 점수			점	점
사업이행여부 자체평가	□ 적정 □ 부적정
	사유

「지방자치단체의 국내복귀기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준」 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 국내복귀투자보조금 정산을 신청합니다.

년     월     일

[신청인]                        (직인)

지방자치단체의 장 귀하