[별지 제4호 서식]

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국내복귀투자보조금요청서
지원대상 (투자사업자)	기업명	대표자 성명	사업자등록번호	법인등록번호
법인본사 소재지	국내복귀기업 선정일	전화번호
지원내용	보조금 유형	기업의 구분
□ 입지, 설비 □ 설비	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
업종의 구분
□ 일반업종 □ 우대업종( ) □ 첨단업종 □ 공급망핵심업종 □ 국가전략기술 □ 첨단전략기술
지역의 구분
□ 수도권 □ 수도권인접지역 □ 일반지역 □ 지원우대지역( ) □ 산업위기대응특별지역등
지원비율 특례사항
□ 고용(00%p 또는 －00%p) □ 투자(00%p) □ 동반복귀기업 □ 협력형 복귀기업 □ 기타( )
투자사업장 유형	입지 유형	입주 유형	투자유형
□ 산업단지 □ 개별입지	□ 매입 □ 임대	□ 신설 □ 증설 □ 기존공장 매입 □ 기존공장 임차 □ 유휴면적 내 설비투자
유치 및 투자일정	법인설립일	(최초)공장등록일	MOU 체결일	(최초)기계장비 계약일	공장 매입·임차 계약일(해당시)
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00
토지매입계약 체결일 (해당시)	착공신고필증교부일	투자완료일	총투자기간 (착공~투자완료)
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00	00년 00개월
사업장의 내용	주 소	부지면적	건축연면적
	국내기존사업장	본사			㎡		㎡
공장1			㎡		㎡
공장2			㎡		㎡
연구소			㎡		㎡
투자사업장		(실투자)	㎡	(실투자)	㎡
(보조금)	㎡	(보조금)	㎡
건설업 면허 보유여부	□ 보유 □ 없음	건설업명	00설비공사업
업종	업종명	분류번호 (KSIC 5단위)	생산품
	국내복귀 관련 해외사업장
국내기존사업장
투자사업장
당회 국내복귀 총 투자금액	총 투자금액 (A=B+C+D+E)	토지 매입가액 (B)	설비투자금액(=C+D+E)
건설투자비 (C)	기계장비구입비 (D)	근로환경개선시설 투자비용(E)
	천원		천원	천원
					천원		천원		천원

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당회 보조금 대상 투자금액	총 투자금액 (A=B+C+D+E)	토지 매입가액 (B)	설비투자금액(=C+D+E)
건설투자비 (C)	기계장비구입비 (D)	근로환경개선시설 투자비용(E)
	천원		천원	천원
					천원		천원		천원
당회 보조금액	보조금 총액 (A=B+C)	국비 신청액 (B)	지자체 분담금(C)
광역지자체 분담금	기초지자체 분담금
	천원		천원		천원		천원
입지	천원	입지	천원	입지	천원	입지	천원
설비	천원	설비	천원	설비	천원	설비	천원
보조금 산출식
	입지보조금
	설비투자보조금
당회 고용인원	신청시 상시고용인원	국내·외 기존사업장 재배치 인원	신규 상시고용인원	투자 후 상시고용인원
명	명	명	명
기업의 투자계획 이행확보방안	□ 보증보험증권 □ 저당권 설정 □ 가등기 □ 기타( )
기지원사항	유사보조금 등 지원사항	보조금 수령금액
□ 없음 □ 지방투자촉진보조금( 년도) □ 국내복귀투자보조금( 년도) □ 기타 보조금( )	총액	천원
국비	천원
해외사업장 현황	기 업 명	해외진출국가	등록번호
실질적 지배자	투자지분율	사업개시일	청산·양도 또는 축소 완료(예정)일
해외사업장 구조조정 방안	□ 청산 □ 양도 □ 축소 □ 유지
지방자치단체의 국내복귀기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 국내복귀투자보조금을 요청합니다. 20 년 월 일 [신청인] ○○주식회사 대표 홍 길 동 (관인) 지방자치단체의 장 귀하

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첨부서류	사업계획서 및 증빙서류 일체		수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 공장등록증명서 2. 공장(신설,증설,이전,업종변경,제조시설)승인(변경승인)서 3. 건축·대수선·용도변경허가서 4. 건축물대장 5. 착공신고필증 6. 토지(임야)대장 7. 사업자등록증명 8. 표준재무제표증명(법인·개인) 9. 연결기준 재무제표(「주식회사 등의 외부감사에 관한 법률」에 따른 외부감사 대상기업) 10. 건물등기사항증명서 11. 법인등기사항증명서 12. 토지등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 국내복귀투자보조금 업무처리와 관련하여 관계 행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항에 해당하는 서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 공장등록증명서, 공장(신설,증설,이전,업종변경,제조시설)승인(변경승인)서, 건축·대수선·용도변경허가서, 건축물대장, 착공신고필증, 토지(임야)대장, 사업자등록증명, 표준재무제표증명(법인·개인), 건물등기사항증명서, 법인등기사항증명서, 토지등기사항증명서를 제출해야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)