[별지 제4의1호 서식]

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국내복귀기업의 이전보조금 지원요청서
지원대상 (투자사업자)	기업명	대표자 성명	사업자등록번호	법인등록번호
법인본사 소재지	국내복귀기업 선정일	전화번호
해외사업장	해외법인명	등록번호
법인 소재지	전화번호
업종	업종명	분류번호 (KSIC 5단위)	생산품
	국내복귀 관련 해외사업장
국내 기존사업장
투자사업장
투자사업장 유형	입지 유형	입주 유형
□ 산업단지 □ 개별입지	□ 매입 □ 임대
업종의 구분
□ 일반업종 □ 우대업종( ) □ 첨단업종 □ 소부장 핵심전략기술 □ 협력형복귀 □ 국가전략기술 □ 첨단전략기술
지역의 구분
□ 수도권 □ 수도권인접지역 □ 일반지역 □ 지원우대지역( ) □ 산업위기대응특별지역등
유치 및 투자일정	법인설립일	(최초)공장등록일	MOU 체결일
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00
토지매입계약 체결일	착공신고필증교부일	투자완료일	총투자기간 (착공~투자완료)
‘00.00.00	‘00.00.00	‘00.00.00	00년 00개월
지원 내용	자본재 품목	선적일	물류비(원) *운송,제반비용	해체·설치일	해체·설치비(원)
지출일	지출일
	해외사업장
보조금액	보조금 총액
	원

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「지방자치단체의 국내복귀기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준」 제14조의2의 규정에 의하여 위와 같이 이전보조금을 신청합니다. 20 년 월 일 [신청인] ○○주식회사 대표 홍 길 동 (관인) 지방자치단체의 장 귀하
※ 지원 내용의 ‘물류비’는 지원대상 (투자사업자)이 직접 지불하여 부담하는 금액만 기입
첨부서류	증빙서류 일체		수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 공장등록증명서 2. 공장(신설,증설,이전,업종변경,제조시설)승인(변경승인)서 3. 건축·대수선·용도변경허가서 4. 수입신고필증 5. 해외사업장 보유장비 증빙 6. 이전설비에 대한 선적서류(인보이스,패킹리스트,B/L) 7. 물류비 제반 증빙(인보이스, 전자세금계산서, 계약서) 8. 해체·설치비 제반 증빙(전자세금계산서, 계약서) 9. 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 국내복귀투자보조금 업무처리와 관련하여 관계 행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항에 해당하는 서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 공장등록증명서, 공장(신설,증설,이전,업종변경,제조시설)승인(변경승인)서, 건축·대수선·용도변경허가서, 건축물대장, 착공신고필증, 토지(임야)대장, 사업자등록증명, 표준재무제표증명(법인·개인), 건물등기사항증명서, 법인등기사항증명서, 토지등기사항증명서를 제출해야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)