[별지 제2호 서식]

적격성 평가 신청서

ㆍ 공   고   번   호  :

ㆍ 평 가 대 상 물 품  :

위 건 수요물자의 다수공급자계약의 적격성 평가와 관련하여 적격성 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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적격성 평가 대상자  주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :   (인) 또는 (서명)

붙임 1. 적격성 자기평가 및 심사표 1부

2. 신용평가등급확인서 1부

3. 경쟁입찰참가자격증 및 입찰참가자격 충족 서류 각 1부

조 달 청 장    귀하

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접  수  증

1. 공고번호  :

2. 평 가 대 상 물 품  :

3. 제 출 자 :

4. 붙 임 서 류 확 인

1)                        2)

3)                        4)

위 건 수요물자 다수공급자계약의 적격성 평가신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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조 달 청 장   (접수인)