[별지 제3호 서식]

다수공급자계약 입찰참가자격 사전심사 신청서

ㆍ 공   고   번   호  :

ㆍ 평 가 대 상 물 품  :

위 건 수요물자의 다수공급자계약의 사전심사와 관련하여 사전심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다

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사전심사 대상자  주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :           (인)     또는 (서명)

붙임 1. 사전심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 수요물자납품(판매)실적증명원 또는 수요물자납품(판매)실적확인서 각 1부

3. 기술능력 평가대상 인증서(조달우수제품, NEP, NET, 녹색기술인증, 성능인증, GS, GD, 특허실용신안, KS, K마크, Q마크, 자가품질보증 인증, 고효율기자재, 에너지절약, 신재생에너지설비, 에너지효율 1등급, 우수재활용, 환경표지) 사본 1부.

4. 기술 및 기능분야 자격증 사본 1부.

5. 고용보험가입 증명서류 1부.

6. 공장(사업자)등록증명원 1부.

7. 신용평가등급확인서  1부.

8. 경쟁입찰참가자격증 및 입찰참가자격 충족 서류 각 1부.

9. 제출서류목록표 1부.

조 달 청 장    귀하

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접  수  증

1. 공고번호  :

2. 평 가 대 상 물 품  :

3. 제 출 자 :

4. 붙 임 서 류 확 인

1)                        2)

3)                        4)

위 건 수요물자 다수공급자계약의 입찰참가자격 사전심사 신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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조 달 청 장   (접수인)