[별지 제3-2호 서식]

수요물자납품(판매) 실적증명원

신 청 인	업 체 명							대표자
	사업장 소재지							전 화 번 호
	사업자등록번호							제출처		조 달 청
	용 도		조달청 다수공급자계약 사전심사 신청용
	업 태 구 분		제조 ( ), 공급 ( ), 기타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분	품 명 및 규격	단 위		계 약 내 용					납 품 내 용
				계약번호 (계약일자)	수량	금액			납품요구번호 (납품일자)		수량	금액
입찰공고에서 요구하는 수요물자
증명원 발 급	위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
	기 관 명 : (직인) (전화번호 : )
	주 소 : (팩스번호 : )
	담당부서 :						담당자 :

※【주】

① 민간거래실적은 공고에서 요구하는 수요물자의 대표규격들에 대한 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

② 납품실적은 공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한한다.

③ 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

④ 조달청과 계약ㆍ납품한 실적은 본 증명원 대신 [별지 제3-3호 서식] "수요물자납품(판매)실적확인서"로 대체한다.