[별지 제3-3호 서식]

수요물자납품(판매) 실적확인서

업 체 명							대 표 자
사업장 소재지							전 화 번 호
사 업 자 번 호							제 출 처					조 달 청
용 도		조달청 다수공급자계약 사전심사 신청용
업 태 구 분		제조 ( ), 공급 ( ), 기타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분	품 명 및 규격			단위		계 약 내 용					납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)			수량	금액	납품요구번호 (납품일자)		수량	금액
입찰공고에서 요구하는 수요물자
위(의) 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 20 년 월 일 (업체명 및 대표자) (인)
조달청 확인자			담당 부서					성명		(인)