[별지 제3-4호 서식]

조합원사 적격확인서

조합명:

사업자등록번호:

세부품명:

회원사 명단:

본 조합은 위 세부품명의 다수공급자계약을 체결하기 위해 입찰참가자격 사전심사를 요청하며, 본 계약에 참여하는 각 조합 회원사들은 차기계약배제, 부도 또는 파산 등 계약 이행이 어려운 상태, 구매입찰공고의 입찰참가자격 요건 부적격, 감점처리에 해당하는 업체가 없음을 증명하며, 차후 동 조합에 해당하는 조합원사가 적발되면 허위서류 제출로 인한 어떠한 조치(부정당업자제재, 거래정지 등)도 감수할 것을 확약합니다.

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00공업협동조합 이사장(인)