[별지 제7호 서식]

계약이행실적평가 결과 이의제기 심사신청서

청구인	성 명		생년월일 (사업자등록번호)
	상 호 (법인명)		전화번호 (팩스번호)	TEL:. (팩스. )
	본사 또는 사업장소재지	(우: - )
·MAS 계약번호			조달청 담당부서
세부품명 (물품분류번호)		( )	담당자
<이의제기 심사 신청사항>
①이의제기 심사신청 취지:				①~④항의 내용이 많을 경우 별지에 작성
②이의제기 심사신청 이유:
③사실관계 개요(6하 원칙에 의거 작성):
④기타 참고사항:
위와 같이 계약이행실적평가 결과에 대하여 이의제기 심사를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (인) 조달청장 귀하
※첨부서류 1. 이의제기 심사신청 취지 등(별지로 작성한 경우) 2. 관련 증빙자료(증빙자료가 많은 경우 목록을 별도 첨부)

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)