■ 별지 제3호 서식

건설엔지니어링 이행 실적증명서

신 청 인	업 체 명(상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전 화 번 호
	사 업 자 번 호					입찰공고번호
	증 명 서 용 도	건설엔지니어링 적격심사 신청용				제 출 처
	사업범위 및 기준 (면적, 금액 등)
건설엔지니어링 이행 실적내용	건설엔지어링명				구 분	설 계( ) 건설사업관리( ) 기 타( ) :
	사 업 개 요
	계 약 번 호	계약 일자	계약 기간	규모	이행실적		비 고
					비율	실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :				담당자 :

비고

1. 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함

2. 건설엔지니어링 이행실적은 입찰공고시에 제시한 사업범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함

3. 이행실적 내용란에는 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함