■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제3호 서식]
정규직 전환 지원 참여 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 6개월 이상 2년 이하 근속한 기간제ㆍ파견ㆍ사내하도급 근로자 및 6개월 이상 근무한 노무제공자를 정규직으로 전환한 30인 미만 기업의 사업주 등을 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]30인 미만 기업 [ ] 30인 이상 기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
우대사항	[ ] 정부(자치단체 포함)가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업, 고용노동부장관이 지정하는 강소기업 [ ] 일터혁신컨설팅, 근무혁신 우수기업 또는 일ㆍ생활 균형 캠페인 참여 기업 [ ] 고용노동부 또는 고용노동청ㆍ지청과‘사내하도급 근로자 근로조건 보호 가이드라인’또는‘기간제근로자 고용안정 가이드라인’준수협약 체결 기업 [ ]‘차별없는 일터 지원단 운영사업’또는‘고용구조개선 지원단 컨설팅’진단 참여 기업
사업계획	정규직 전환 유형 [ ]기간제, [ ]파견, [ ]사내하도급, [ ]노무제공자
지원필요성 및 지속방안 ※ 정규직 전환 필요성에 대해서 자유롭게 기재 ※ 정규직전환 지원금 지원기간 종료 이후에도 정규직전환 사업을 어떻게 유지하고 발전시킬 것인지에 대해서 구체적으로 기재 ※ 필요시 별지에 기재
정규직 전환 계획
종전근로형태	전환인원	정규직 전환 전	정규직 전환 후
근속기간	월임금	1주일 소정근로시간	전환예정시기	월임금	1주일 소정근로시간
기간제					명
파견					명
사내하도급					명
노무제공자					명
「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제5조제2항에 따라 위와 같이 고용안정장려금 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.사업자등록증 2.심사우대 입증서류(해당자에 한함)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자	(서명 또는 직인)
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(뒤쪽)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에「근로기준법」제43조의2에 따라 임금체불 명단이 공개 중이거나 같은 법 제43조의4에 따라 상습체불사업주로 정해진 사업주 또는「산업안전보건법 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ 동종ㆍ유사 업무를 수행하는 기존 정규직 근로자와 임금ㆍ복리후생 등에 있어 불합리한 차별을 하지 않습니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ③ 심사우대사항: 아래 해당하는 기업은 3년간 심사점수 5점 가점 - 정부(자치단체 포함)가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업* 등에 선정된 기업, 고용노동부장관이 지정하는 ‘강소기업’ * 고용창출 100대 우수기업, 일자리으뜸기업, 인적자원개발(HRD) 우수기관 인증기업, 산학협력 우수기업, 남녀고용평등 우수기업 등 - 고용노동부장관 또는 지방청ㆍ지청장과 ‘사내하도급 근로자 근로조건 보호 가이드라인’또는‘기간제근로자 고용안정 가이드라인’ 준수협약을 체결한 기업 -‘일터혁신 컨설팅’ 참여기업 -‘차별없는 일터지원단 운영사업’또는 ‘고용구조개선 지원단 컨설팅’진단 참여 기업 - 근무혁신 우수기업, 일ㆍ생활 균형 캠페인 참여기업 ▢ 정규직 전환 계획 항목 ㅇ‘월 임금’에 포함되는 항목(기본급, 상여금, 식비, 교통비 등 별표4 기준에 따른 금품)의 총액을 산출하여 작성 (매월 지급되지 않는 임금항목은 연간 해당 금액을 1개월분으로 환산) ㅇ 근속기간, 월 임금수준, 1주 소정근로시간이 대상별로 다를 경우 최저 기준으로 기재하거나, 직종별 전환 대상자 전체에 대하여 개별로 작성하는 것도 가능 ㅇ 월 임금수준은 근로계약서상 임금 등을 토대로 연간 임금총액을 산출, 월로 환산하여 기재(월 임금수준을 확인할 수 있는 자료를 제출하여야 함) ㅇ 승인 후 근로조건 개선 대상 근로자 수의 추가가 필요한 때에는 정규직 전환 이행 기간(6개월 이내, 6개월 연장 가능) 내에 변경 신청할 수 있음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]