■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제4호의2 서식]
워라밸일자리 장려금(실근로시간단축제) 참여 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.	(4쪽 중 1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 장시간 근로문화 개선 등을 위해 기업 전반의 실근로시간을 단축한 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	단축 시행 전 3개월간 소정근로시간이 주 30시간 미만인 근로자 비중이 전체 근로자의 50%를 초과하지 않습니다.	예[ ] 아니오[ ]
우대사항	[ ] 정부(자치단체 포함)가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업, 고용노동부장관이 지정하는 대한민국 일자리 으뜸기업 [ ] 일터혁신컨설팅, 일‧생활균형 우수기업(근무혁신 우수기업) 또는 일·생활 균형 캠페인 참여 기업 [ ] 사내하도급 근로자 근로조건보호 가이드라인 또는 기간제근로자 고용안정가이드라인 준수협약 체결 기업 [ ] 차별 없는 일터지원단 운영사업 등 참여 등
사업계획	① 단축 시행일( 00년 00월 00일) ② 지원 필요성 및 지속 방안 ※ 지원금 지원 기간 종료 이후에도 실근로시간단축제를 어떻게 유지하고 발전시킬 것인지에 대하여 구체적으로 기술 ※ 세부 내용은 [별지]로 작성 가능
「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제5조제2항에 따라 위와 같이 고용안정장려금 지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 2. 중견기업확인서 3. 심사우대 입증서류(해당자에 한함) 4.사업주 또는 법인의 대표자의 가족관계증명서 및 주민등록등본(행정정보 공동이용 동의시 생략가능) 5.기계·전자적인 장비로 기록된 실근로시간(연장근로 포함)을 확인할 수 있는 서류 6. 월별 임금대장 7. 1~6외에 고용노동부장관이 고시하는 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서<상세>)을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자	(서명 또는 직인)
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

워라밸일자리 장려금(실근로시간단축제) 사업계획서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.									(4쪽 중 2쪽)
1. 단축 시행 전
구분		시행 전 3개월 실근로시간						월 평균 실근로시간(⑤)
		00.0월	00.0월		00.0월	계(④)
총 근로시간(①)
피보험자수(②)
1인당 평균 실근로시간 (③=①/②)						④=③의 합계		⑤=④/3개월
⑥ 1인당 주 평균 실근로시간						(⑥=⑤/4.3주)
작성방법		① 총 근로시간: 해당월 초일부터 말일까지 재직중인 피보험자의 월별 실근로시간 합계 ② 피보험자수: 해당월 초일부터 말일까지 재직중인 월별 피보험자수 ③ 1인당 평균 실 근로시간: ① ÷ ②, 소수점 이하 버림 ④ 1인당 월별 평균 실근로시간의 합계 ⑤ 1인당 월 평균 실근로시간:④/3개월 ⑥ 1인당 주 평균 실근로시간:⑤/4.3주
2. 단축 시행 후
구분		시행 후 3개월 실근로시간						월 평균 실근로시간(ⓔ)
		00.0월	00.0월		00.0월	계(ⓓ)
총 근로시간(ⓐ)
피보험자수(ⓑ)
1인당 평균 실근로시간 (ⓒ=ⓐ/ⓑ)						ⓓ=ⓒ의합계		ⓔ=ⓓ/3개월
ⓕ 1인당 주 평균 실근로시간						(ⓕ=ⓔ/4.3주)
작성방법		ⓐ 총 근로시간: 단축 시행일부터 1개월이 되는 날까지 재직중인 피보험자의 월별 실근로시간 합계 ⓑ 피보험자수: 단축 시행일부터 1개월이 되는 날까지 재직중인 월별 피보험자수 ⓒ 1인당 월 평균 실 근로시간: ⓐ ÷ ⓑ, 소수점 이하 버림 ⓓ 1인당 월별 평균 실근로시간의 합계 ⓔ 1인당 월 평균 실근로시간: ⓓ/3개월 ⓕ 1인당 주 평균 실근로시간: ⓔ/4.3주
3. 실 근로시간 단축 계획
사업계획서 제출일이 속한 달의 직전달 월말 피보험자수 (지원 대상 인원수)	단축 시행 전 3개월간 근로자 1인당 주 평균 실근로시간(⑥)			단축 시행 후 3개월간 근로자 1인당 주 평균 실근로시간(ⓕ)			근로자 1인당 주평균 실근로시간 단축시간 (⑥-ⓕ)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이 「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 「근로기준법」제43조의2에 따라 임금체불 또는 「산업안전보건법 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 전자·기계적 출퇴근 기록관리는 신청 대상 근로자가 직접 등록하게 하였습니다. ㅇ 소속 근로자에 대한 연장근로 위반 등 「근로기준법」 위반 사실 확인시 해당 사업(사업장)의 단축장려금 전체가 부지급(기 지원액 반환 포함) 될 수 있습니다. 또한 「근로기준법」 위반 사실 여부는 노사누리(근로감독업무시스템) 전산 자료를 조회하여 확인하고, 확인 결과를 동 사업 선정심사위원에게 제공하여 심사자료로 제공하는 것에 동의합니다. ㅇ 지원금 신청 대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사하여 지원합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. ㅇ 참여 신청서 제출 시 원활한 처리를 위하여 근로자의 성명ㆍ주민등록번호 수집ㆍ이용과 관련하여 향후 신청서 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위로 한정하여 이용될 예정임을 근로자에게 설명하고 대상자의 동의를 받았음을 확인합니다. 년 월 일 사업주: (직인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

워라밸일자리 장려금(실근로시간단축제) 사업계획서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.									(4쪽 중 2쪽)
1. 단축 시행 전
구분		시행 전 3개월 실근로시간						월 평균 실근로시간(⑤)
		00.0월	00.0월		00.0월	계(④)
총 근로시간(①)
피보험자수(②)
1인당 평균 실근로시간 (③=①/②)						④=③의 합계		⑤=④/3개월
⑥ 1인당 주 평균 실근로시간						(⑥=⑤/4.3주)
작성방법		① 총 근로시간: 해당월 초일부터 말일까지 재직중인 피보험자의 월별 실근로시간 합계 ② 피보험자수: 해당월 초일부터 말일까지 재직중인 월별 피보험자수 ③ 1인당 평균 실 근로시간: ① ÷ ②, 소수점 이하 버림 ④ 1인당 월별 평균 실근로시간의 합계 ⑤ 1인당 월 평균 실근로시간:④/3개월 ⑥ 1인당 주 평균 실근로시간:⑤/4.3주
2. 단축 시행 후
구분		시행 후 3개월 실근로시간						월 평균 실근로시간(ⓔ)
		00.0월	00.0월		00.0월	계(ⓓ)
총 근로시간(ⓐ)
피보험자수(ⓑ)
1인당 평균 실근로시간 (ⓒ=ⓐ/ⓑ)						ⓓ=ⓒ의합계		ⓔ=ⓓ/3개월
ⓕ 1인당 주 평균 실근로시간						(ⓕ=ⓔ/4.3주)
작성방법		ⓐ 총 근로시간: 단축 시행일부터 1개월이 되는 날까지 재직중인 피보험자의 월별 실근로시간 합계 ⓑ 피보험자수: 단축 시행일부터 1개월이 되는 날까지 재직중인 월별 피보험자수 ⓒ 1인당 월 평균 실 근로시간: ⓐ ÷ ⓑ, 소수점 이하 버림 ⓓ 1인당 월별 평균 실근로시간의 합계 ⓔ 1인당 월 평균 실근로시간: ⓓ/3개월 ⓕ 1인당 주 평균 실근로시간: ⓔ/4.3주
3. 실 근로시간 단축 계획
사업계획서 제출일이 속한 달의 직전달 월말 피보험자수 (지원 대상 인원수)	단축 시행 전 3개월간 근로자 1인당 주 평균 실근로시간(⑥)			단축 시행 후 3개월간 근로자 1인당 주 평균 실근로시간(ⓕ)			근로자 1인당 주평균 실근로시간 단축시간 (⑥-ⓕ)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이 「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 「근로기준법」제43조의2에 따라 임금체불 또는 「산업안전보건법 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 전자·기계적 출퇴근 기록관리는 신청 대상 근로자가 직접 등록하게 하였습니다. ㅇ 소속 근로자에 대한 연장근로 위반 등 「근로기준법」 위반 사실 확인시 해당 사업(사업장)의 단축장려금 전체가 부지급(기 지원액 반환 포함) 될 수 있습니다. 또한 「근로기준법」 위반 사실 여부는 노사누리(근로감독업무시스템) 전산 자료를 조회하여 확인하고, 확인 결과를 동 사업 선정심사위원에게 제공하여 심사자료로 제공하는 것에 동의합니다. ㅇ 지원금 신청 대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사하여 지원합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. ㅇ 참여 신청서 제출 시 원활한 처리를 위하여 근로자의 성명ㆍ주민등록번호 수집ㆍ이용과 관련하여 향후 신청서 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위로 한정하여 이용될 예정임을 근로자에게 설명하고 대상자의 동의를 받았음을 확인합니다. 년 월 일 사업주: (직인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

단축 계획 시행 전 3개월간의 근로자 명부
※ 사업계획서 제출일이 속한 달의 직전 3개월간 재직 중인 근로자(피보험자+피보험자 아닌 근로자 모두) 작성 ※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. 단 고용보험 피보험자가 아닌 근로자의 입사일 및 퇴사일 등은 직접 작성, 지원 대상자 명부가 많을 경우 별지 작성 가능 (4쪽 중 3쪽)
단축 계획 시행 전 근로자 명부
연번	성명	주민등록번호	고용보험 피보험자격 취득일	고용보험 피보험자격 상실일	주 소정 근로 시간	00. ☆월 실근로 시간	00. ◇월 실근로 시간	00. △월 실근로 시간	사업주의 배우자, 직계존비속 해당여부		월평균 보수 121만원 미만자 해당여부	소정근로시간 30시간 미만자
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
	김00	****** - *******	2023. 10.01	2024. 12.31.	10	12	15	10	□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
									□해당 ▢비해당		□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
근로시간 합계 (* 산정 대상 월의 초일부터 말일까지 피보험자격이 유지 중인 경우만 근로시간에 포함)						a	b	c				d 명
단축 시행 전 3개월간 근로자수 (* 산정 대상 월의 초일부터 말일까지 피보험자격이 유지 중인 경우만 인원수에 포함)						00.☆월(e)				명
						00.◇월(f)				명
						00.△월(g)				명
단축 전 실근로시간 산정						[(a÷e)+(b÷f)+(c÷g)]/3개월
단축 시행 전 3개월간 소정근로시간이 주 30시간 미만인 자(d)						□□명 (비중 □□%) * 비중 = 전체근로자수 ÷ d ×100
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지] 실근로시간 단축 계획서
※ 실근로시간 단축 계획서는 1장을 초과하지 않도록 작성		(4쪽 중 4쪽)
기업 소개	* 기업 연혁, 주요 사업 등 간단한 기업 소개
근로 현황	* 근로자 1인당 주 평균 초과근무시간 등 장시간 근로 현황 * 사업장에서 실근로시간을 단축하고자 하는 구체적인 이유 등
단축 계획	① 단축 목표 시간: 주 평균 □ 시간 단축 ② 단축 계획 시행일 : 2024년 □월 □일
구체적인 단축 방법	* 교대제 개편, 유연근무제(선택적 근로 시간제, 시차출 퇴근제, 재택근무제 등) 도입․활용 계획, 연장근로시간 관리 방안, 연차제도 활성화 등 구체적인 단축 계획 작성
선정 필요성 및 지속 방법	* 지역․산업 특성 등을 고려할 때 신청기업의 동 사업 선정 필요성과 장려금 지원 기간 종료 이후 중장기적으로 발전시킬 방향 등 기재