■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제17호 서식]
고용촉진장려금 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 취업지원프로그램 이수자, 여성가장, 중증장애인 등 취업에 상당한 어려움이 있는 사람을 고용한 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는 1년 이내에 신청 사업주와 관련된 사업주에게서 근로한 사실이 없습니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는「고용산재보험료징수법」제16조의10에 따라 사업주가 신고한 월평균보수가 124만원 이상입니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청대상 근로자는 고용 후 정년까지의 기간이 2년 이상입니다. 예[ ] 아니오[ ]
신규 채용한 고용촉진 근로자 명부
성명	주민등록번호	근로자유형	근로계약유형	월평균 보수액	취득일	1주일 소정근로시간	신청회차
		1~4 중 택1	1~4중 택 1				□ 1회차 □ 2회차 □ 3회차 □ 4회차
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용보험법」 제23조 및 같은 법 시행령 제26조,「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조에 따라 고용촉진장려금 지급 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 중증장애인, 여성가장 등 확인 서류(해당자에 한함) 2. 1 외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자	(서명 또는 직인)
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

									(뒤쪽)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)를 제외한 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인은 장려금 지원대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험에 가입되지 않은 근로자는 장려금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단이 공개 중이거나 근로기준법 제43조의3에 따라 상습체불사업주로 정해진 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ 지급대상 근로자를 고용하기 전 3개월부터 고용 후 1년까지(고용기간이 1년 미만인 경우에는 그 고용관계 종료시까지) 고용조정으로 근로자를 이직시킨 사업주는 지원금 신청 대상에서 제외됩니다. ㅇ「고용보험법 시행령」제26조제4항제1호에 따라 장려금 지급 대상이 된 기간 동안 사업주가 근로자에게 지급한 보수가 없거나(임금 미지급 등), 「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제12조제1항제3호나목에 따라 사업주가 신고한 월평균 보수가 124만원 미만임이 확인된 경우 장려금은 지급되지 않고, 기지급된 장려금이 존재할 경우 반환될 수 있습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ▢ 신청자격 항목 ③ 관련된 사업주 * 이직 전 사업이 인수 ․ 합병 ․ 분할된 경우에는 인수 ․ 합병 ․ 분할된 사업의 사업주인 경우 * 이직 전 사업의 사업주와 다른 사업의 사업주가 어느 한쪽의 발행 주식이나 출자지분의 100의 30 이상을 소유하고 있는 관계에 있는 경우에는 그 다른 사업의 사업주인 경우 * 이직 전 사업과 자본․자금․인사․사업의 내용에서 밀접한 관계가 있는 등 양 사업간에 실질적인 동일성이 인정되는 사업주인 경우 * 이직 전 사업의 시설․설비나 그 임차권을 유상이나 무상으로 양도받은 사업주인 경우 * 동일 근로자를 1년 이내에 재고용한 사업주 ▢ 신규 채용한 고용촉진 근로자 명부 ④ 근로자 유형: 해당 근로자의 고용촉진제도 참여 유형에 해당하는 번호 작성 1. 취업지원프로그램이수자: 고용노동부 장관이 지정한 취업지원프로그램을 이수한 자(고용안정정보망(워크넷) - 인재정보 -“취업희망 풀”또는 근로자가 제출한 수료증 등으로 확인 가능) 2. 중증장애인:「장애인고용법」제2조에 따라 중증장애인에 해당하는 자 3. 여성가장: 고용보험법시행령 제26조제1항제3호에 따라 가족부양의 책임이 있는 여성실업자 ⑤ 근로계약유형: 해당 근로자의 근로계약유형에 해당하는 번호 작성 1. 기간의 정함이 없는 근로계약을 체결한 경우 2. 2년을 초과하는 근로계약을 체결한 경우: 사업의 완료(또는 특정한 업무의 완성)에 필요한 경우, 휴직파견 등으로 결원이 발생하여 그 근로자가 복귀할 때까지 그 업무를 대신할 필요가 있는 경우 3. 1년 이상의 근로계약을 체결한 경우: 고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 별표2에 해당하는 경우 4. 1년 이상의 근로계약을 체결한 경우: 고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 별표2에 해당되지 않는 경우 ⑥ 월평균 보수액: 「고용산재보험료징수법」제16조의10에따라 사업주가 신고한 근로자의 월평균 보수액 기재 ▢ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동청(지청) 고용센터
	신청서 작성	제출				▶	접수
							▼
							심사
							▼
	사업주에게 통지	◀		통지			결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]