■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제19호 서식]
일자리 함께하기 지원 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 근로시간 단축·교대제 개편 등으로 근로자의 초과근로시간을 단축하고 실업자를 고용하여 근로자수가 증가한 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는 1년 이내에 신청 사업주와 관련된 사업주에게서 근로한 사실이 없습니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 월 임금이 최저임금액 이상입니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청대상 근로자는 고용 후 정년까지의 기간이 2년 이상입니다.	예[ ] 아니오[ ]
계획내용	제도 도입·시행일 00년 00월 00일	신규고용 인건비 보조 인원수 00명 임금감소 근로자 인건비 보전 인원수 00명
인건비 지원금 신청 명세서
해당부서	도입전 3개월 간 평균근로자수(A)	도입후 3개월 간 평균 근로자수(B)	증가 근로자수 (B-A)	신청기간	신청금액
				년 월 일~ 년 월 일
				년 월 일~ 년 월 일
신규고용 근로자 명부
성명	주민등록번호	월 임금	근무부서	근로계약유형	취득일
				[ ] 기간의 정함이 없음 [ ] 기간제
				[ ] 기간의 정함이 없음 [ ] 기간제
임금감소 근로자 명부
성명	주민 등록 번호	도입전 월 소정 근로시간 (a)	도입후 월 소정 근로시간 (b)	도입 전 3개월 평균 초과근로 시간 (c)	도입 후 3개월 평균 초과근로 시간 (d)	직전 년도 월평균 급여 (e)	단축 후 3개월 평균 급여 (f)	기준 임금 (p)	임금 보전 금액 (g)
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조제1항에 따라 상기와 같이 장려금 지급을 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.근로계약서 2.월별 임금대장 3.임금지급증빙서류 4. 전자·기계적인 장비로 기록된 실근로시간(연장근로 포함)을 확인할 수 있는 서류 5.1~5이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

												(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호			접수 연월일
공람	담당		팀장			과장		소장			결재 연월일
											. . .
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)를 제외한 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인은 장려금 지원대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험에 가입되지 않은 근로자는 장려금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단으로 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ③ 우선지원대상기업: ｢고용보험법 시행령｣제12조에서 정한 기업 - 산업별 기준: 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하) - 산업별 기준 외: 1. ｢중소기업기본법｣ 제2조제1항 및 제3항의 기준에 해당하는 기업, 2. 우선지원 대상기업에 해당하지 아니하게 된 경우 그 사유가 발생한 연도의 다음 연도부터 5년간 우선지원 대상기업으로 봄 ④ 중견기업: ｢중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법｣ 제2조에 따른 기업으로 한국중견기업연합회(www.ahpek.or.kr)에서 발급한 “중견기업확인서”로 확인 ▢ 신청자격 항목 ⑤ 관련된 사업주 * 이직 전 사업이 인수 ․ 합병 ․ 분할된 경우에는 인수 ․ 합병 ․ 분할된 사업의 사업주인 경우 * 이직 전 사업의 사업주와 다른 사업의 사업주가 어느 한쪽의 발행 주식이나 출자지분의 100의 30 이상을 소유하고 있는 관계에 있는 경우에는 그 다른 사업의 사업주인 경우 * 이직 전 사업과 자본․자금․인사․사업의 내용에서 밀접한 관계가 있는 등 양 사업간에 실질적인 동일성이 인정되는 사업주인 경우 * 이직 전 사업의 시설․설비나 그 임차권을 유상이나 무상으로 양도받은 사업주인 경우 * 동일 근로자를 1년 이내에 재고용한 사업주 ▢ 인건비 지원금 신청 명세서 ⑥ 신청 회차 및 기간: 장려금을 신청 하는 회차 및 기간(2년의 범위 내에서 3개월 마다 신청 가능) 1회차: 신규채용 개시일 후 1~3개월분, 2회차: 신규채용 개시일 후 4~6개월분, 3회차: 신규채용 개시일 후 7~9개월분 4회차: 신규 채용 개시일 후 10~12개월분, 5회차 이후 신청 회차도 매 분기별 도래하는 기간으로 적용 ▢ 신규 고용 근로자 명부 ⑦ 월 임금: 해당 근로자에게 월별로 지급한 임금 총액 작성 ▢ 임금감소 근로자 명부 임금보전금액(g)= [eqn: f-p] 기준임금(p)= [eqn: e TIMES {(b+1.5d)} over {(a+1.5c)}] ⓐ 도입 전 근로시간 : 일자리함께하기 제도 도입․시행 직전 3개월 기준으로 작성 ⓑ 도입 후 근로시간 : 일자리함께하기 제도 도입한 날이 속한 달의 다음 달부터 매 3개월 기준으로 작성 * 다만, 노사합의 등을 통해 개인별 임금보전액을 정액 또는 정률로 지급하기로 하여 개인별 임금보전액을 임금대장을 통해 구체적으로 확인할 수 있는 경우에는 (a)~(p)는 작성 생략<(g)와 (h)만 작성> ⓒ 개인의 근로시간이 소수점으로 산정될 경우 도입전 3개월 평균 초과근로시간(c)은 올림으로 도입후 3개월 초과근로시간(d)은 내림을 하여 정수로 기입 ▢ 지급계좌 ⑧ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]