■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제21호 서식]
신중년 적합직무 고용 지원 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 만 50세 이상 실업자를 신중년 적합직무(일부직무 지원제외)에 신규 채용한 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는 1년 이내에 신청 사업주와 관련된 사업주에게서 근로한 사실이 없습니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 월 임금이 최저임금액 이상입니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청대상 근로자는 고용 후 정년까지의 기간이 2년 이상입니다.	예[ ] 아니오[ ]
만 50세 이상 피보험자수가 증가했습니다.	예[ ] 아니오[ ]
계획내용	제도 도입·시행일 00년 00월 00일	신규고용 승인인원수
신중년 적합직무에 신규채용한 만 50세 이상 근로자 명부
성명	주민등록번호	담당직무	월 임금액	취득일	신청기간	고용인원 초과 여부
사업 참여 신청 전 6개월 평균	지급대상 근로자를 최초로 고용 후 6개월 평균
		참여계획 신고시 작성한 직무 기재		년 월 일	년 월 일 ~ 년 월 일	명	명
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조제1항에 따라 상기와 같이 장려금 지급을 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.근로계약서 2.월별 임금대장 3.임금지급증빙서류, 4.1~3이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자	(서명 또는 직인)
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

									(뒤쪽)
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)를 제외한 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인은 장려금 지원대상에서 제외됩니다. ㅇ 고용보험에 가입되지 않은 근로자는 장려금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단으로 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표된 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ 지급대상 근로자를 고용하기 전 3개월부터 고용 후 1년까지(고용기간이 1년 미만인 경우에는 그 고용관계 종료시까지) 고용조정으로 근로자를 이직시킨 사업주는 지원금 신청 대상에서 제외됩니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ▢ 신청자격 항목 ③ 관련사업주: 새로고용한 근로자의 이전 이직 당시의 사업주와 다음의 경우에 해당되어 밀접한 관련성이 있다고 인정되는 사업주 - 이직 전 사업이 인수ㆍ합병ㆍ분할된 경우에는 인수ㆍ합병ㆍ분할된 사업의 사업주인 경우 - 이직 전 사업의 사업주와 다른 사업의 사업주가 어느 한쪽의 발행 주식이나 출자지분의 100분의 30 이상을 소유하고 있는 관계에 있는 경우에는 그 다른 사업의 사업주인 경우 - 이직 전 사업과 자본ㆍ자금ㆍ인사ㆍ사업의 내용에서 밀접한 관계가 있는 등 양 사업간에 실질적인 동일성이 인정되는 사업주인 경우 - 이직 전 사업의 시설ㆍ설비나 그 임차권을 유상이나 무상으로 양도받은 사업주인 경우 ▢ 신중년 적합직무에 신규 채용한 만 50세 이상 근로자 명부 항목 ④ 신중년 적합직무에 채용된 만 50세 이상인 자 ※ 지원 한도 인원: 직전 보험년도 말일 기준 피보험자수의 100분의 30(소수점 이하 버림, 10인 미만 사업장의 경우 3명, 100분의 30에 해당하는 인원이 30명을 넘는 경우에는 30명) 이내로 지원 - 단, 올해 성립된 사업장의 경우 성립된 달의 말일 기준 피보험자수의 100분의 30(소수점 이하 버림, 10인 미만 사업장의 경우 3명, 100분의 30에 해당하는 인원이 30명을 넘는 경우에는 30명) 이내로 지원 ⑤ 만 50세 이상 피보험자수 증가 여부: 신중년 적합직무 고용장려금은 지급대상 근로자를 고용한 날(지급대상 근로자가 여러 명일 경우 최초로 고용한 날)이 속하는 달부터 매 6개월 평균 만 50세 이상 피보험자 수가 사업참여 신청일이 속한 달의 직전 6개월 평균 만 50세 이상 피보험자 수를 초과해야 지원함: 초과한 경우 ‘□예’에 체크, 초과하지 않은 경우 ‘□아니오’에 체크 ⑥ 담당직무: 계획신고시 작성 직무 기재 ⑦ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동청(지청) 고용센터
	신청서 작성	제출				▶	접수
							▼
							심사
							▼
	사업주에게 통지	◀		통지			결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]