■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제23호 서식]
정규직 전환 지원 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 6개월 이상 2년 이하 근속한 기간제‧파견‧사내하도급 근로자 및 6개월 이상 근무한 노무제공자를 정규직으로 전환한 30인 미만 기업의 사업주 등을 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]30인 미만 기업 [ ]30인 이상 기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는「고용산재보험료징수법」제16조의10에 따라 사업주가 신고한 월평균보수가 124만원 이상입니다. 예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다. 예[ ] 아니오[ ]
계획내용	제도 도입·시행일 00년 00월 00일	정규직 전환 승인인원수 00명
정규직 전환 근로자 명부
성명	주민등록번호	종전근로형태	고용계약	월임금	신청기간
취득일	전환일	전환 전	전환 후
							년 월 일 ~ 년 월 일
년 월 일 ~ 년 월 일
년 월 일 ~ 년 월 일
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용보험법」제25조 및 같은 법 시행령 제35조,「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조에 따라 고용안정장려금 지급 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 근로계약서 2. 월별 임금대장 3. 임금지급증빙서류 4. 1~3 이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자	(서명 또는 직인)
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

												(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호			접수 연월일
공람	담당		팀장			과장		소장			결재 연월일
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사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가 ․ 지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단이 공개 중이거나 같은 법 제43조의4에 따라 상습체불사업주로 정해진 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ① 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ② 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ▢ 신청자격 항목 ㅇ 6개월 이상 2년 이하 고용(사용)한 기간제·파견·사내하도급 근로자 또는 6개월 이상 상시적으로 노무를 제공한 노무제공자 를 정규직으로 전환하거나 직접 고용하여 1개월 이상 고용 유지 - 다만, 정규직으로 전환 후 정년까지의 기간이 2년 미만인 근로자, 피보험자수 5인 미만의 사업장은 지원대상이 아님 ㅇ 고용보험에 가입하고, 월평균 보수 124만원 이상이어야 함 ▢ 정규직 전환 근로자 명부 ③ 신청기간: 역(曆)에 따라 3개월 단위로 산정 (예: 2023.1.20.~2023.4.19.) ④ 종전근로형태:정규직 전환 이전의 근로형태로서 ①기간제근로자, ②파견근로자(기간제), ③사내하도급근로자(기간제), ④노무제공자 중 해당번호 기입 ⑤ 고용일: 정규직 전환 근로자의 고용보험 취득일 ⑥ 전환일: 정규직 전환(직접고용) 한 날 ⑦ 임금증가액: 정규직 전환에 따라 증가한 임금월액(= 전환 후 임금월액 - 전환 전 임금월액) ⑧ 신청금액: 아래 정액 중 선택 * 1개월에 이르지 못하고 남은 기간은 일할계산(정액×남은 일수÷해당 월의 전체 일수) - 정규직 전환 후 임금 증가액이 20만원 이상인 경우 600,000원(임금증가액 20만원 + 장려금 40만원) - 정규직 전환 후 임금 증가액이 20만원 미만인 경우 400,000원(장려금 40만원) ※ 지원대상 근로자가 많은 경우 별지 작성 가능 ▢ 기타 참고사항 ㅇ‘월 임금’에 포함되는 항목(기본급, 상여금, 식비, 교통비 등 별표4 기준에 따른 금품)의 총액을 산출하여 작성 (매월 지급되지 않는 임금항목은 연간 또는 지급신청 기간의 해당 금액을 1개월분으로 환산) ㅇ 근속기간, 월 임금수준, 1주 소정근로시간이 대상별로 다를 경우 최저 기준으로 기재하거나, 직종별 전환 대상자 전체에 대하여 개별로 작성하는 것도 가능 ㅇ 월 임금수준은 근로계약서상 임금 등을 토대로 연간 또는 지급신청 기간의 임금총액을 산출, 월로 환산하여 기재(월 임금수준을 확인할 수 있는 자료를 제출하여야 함) ㅇ 승인 후 근로조건 개선 대상 근로자 수의 추가가 필요한 때에는 정규직 전환 이행 기간(6개월 이내, 6개월 연장 가능) 내에 변경 신청할 수 있음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]