■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제24호의2 서식]
일․가정양립 환경개선 지원금(일․생활균형 시스템) 지급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 재택‧원격근무 등 유연근무제, 근로시간 단축, 모성보호 및 일가정양립 제도 등을 위해 시스템를 구축하고자 하는 우선지원대상기업이나 중견기업의 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ]우선지원대상기업 [ ]중견기업 [ ]대규모기업
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
계획내용	시스템 지원금 계획액 00원	시스템 지원금 승인액 00원
소규모기업 우대사항 신청 여부 [ ]예 [ ]아니오
일․생활균형 시스템 지원금 명세 ([ ]선금 [ ]1회차 [ ]2회차 [ ]3회차 [ ]4회차 [ ]5회차 [ ]6회차 [ ]7회차 [ ]8회차)
분할 지급 신청 여부 [ ]예 (소규모기업 우대사항을 신청한 경우 신청 가능) [ ]아니오
품명	활용 목적	수량	구매계약일	구매액	지급일자
	□ 유연근무 □ 근로시간 단축 □ 시간 단위 연차 □ 기타 모성보호･ 일가정양립 제도
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이「고용보험법」제25조 및 같은 법 시행령 제35조,「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제19조에 따라 고용안정장려금 지급 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 시스템 투자비 지출사실을 증명하는 영수증․‧입금내역 등 자금집행 증명서류 2. 근로계약서 또는 유연근무 내부 승인문서 등 유연근무･근로시간 단축･시간 단위 연차･모성보호･일가정양립 제도 활용 증빙서류 3. 1차 지원금을 신청하는 경우 이행보증보험증권
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

												(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호			접수 연월일
공람	담당		팀장			과장		소장			결재 연월일
											. . .
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가 ․ 지자체 등 행정기관,「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관,「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「근로기준법」제43조의2에 따라 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 임금체불 명단이 공개 중이거나 같은 법 제43조의4에 따라 상습체불사업주로 정해진 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「산업안전보건법」제10조에 따라 중대산업재해 발생 등으로 명단이 공표중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 항목 ○ 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ○ 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ▢ 일․생활균형 시스템 지원금 명세 항목 * 시스템 품명, 활용 목적(해당하는 사항 모두 기입), 수량, 구매계약을일, 실제구매한 금액(VAT제외), 지급일자를 기재 * 사업 참여 신청일의 직전년도 말일 기준 고용보험 피보험자 수 30인 미만 기업이 소규모기업 우대사항을 신청하는 경우, 시스템 사용료(임대 장비, 클라우드 서비스 등을 월 이용료 납부하여 사용)의 100%, 연 180만원 한도로 지원 * 1차 지원금(선금)인 경우 선금에 체크, 선금을 지급받고 최종금을 신청하거나 선금을 신청하지 않고 지원금을 신청하는 경우는 1회차에 체크, 3개월마다 지급을 신청하는 경우 분할 지급 신청 여부 및 각 신청 회차(1~8회차)에 체크 * 1차 지원금(선금)은 사업계획서 승인통보일부터 그 다음 달 말일까지 승인금액의 1/2 범위 내에서 신청할 수 있으며, 이행보증보험증권을 제출하여야 함(사업주가 1차 지원금을 희망하지 않을 경우 신청하지 않아도 됨) * 2차 지원금(최종금)은 사업주가 6개월 이내에 시스템 투자를 완료하고, 투자를 완료한 날부터 1년 이내에 신청하여야 하며, 1차 지원금을 받은 경우 승인금액에서 1차 지원금을 뺀 나머지 금액을 신청하여야 함 * 분할 지급 신청은 소규모(피보험자수 30인 미만) 기업의 시스템 사용료(임대 장비, 클라우드 서비스 등을 월 이용료 납부하여 사용)에만 적용하며 시스템 투자를 완료한 날부터 1년 이내에 최초 지급을 신청하고 이후 3개월마다 지급을 신청하여야 함 ▢ 시스템 지원 요건 * 근로자의 유연근무･근로시간 단축･시간 단위 연차･모성보호･일가정양립 제도 활용을 위해 전자․기계적 출퇴근 등관리 시스템을 도입하고 지원금 지급 시점에 유연근무･근로시간 단축･시간 단위 연차･모성보호･일가정양립 제도를 활용한 근로자에게 출퇴근 등 관리 시스템을 사용하게 한 경우에 한하여 지원(근로계약서, 유연근무 내부 승인 문서 등 유연근무, 소정근로시간 단축, 시간 단위 연차, 모성보호･일가정양립 제도 활용 증빙 서류를 확인 후 지원) * 실근로시간 단축을 위해 시스템 지원금을 신청하는 경우에는 지원금 지급 시점에 워라밸일자리 장려금(실근로시간 단축)에 참여 승인이 된 기업에 한하여 지원(지원금 지급시 실근로시간 단축 지원금 참여 승인 여부 확인 후 지원) ▢ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]