■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제26호의4 서식] 신설
워라밸일자리 장려금(워라밸+4.5 프로젝트) 지급 신청서(□, □, □, □회차)
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(4쪽 중 1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
※ 노사 합의로 임금감소 없이 주4.5일제 등 실근로시간을 단축하여 운영하는 사업주를 지원하는 제도입니다.
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ] 20인이상 ~ 50인미만, [ ]50인이상 우선지원대상기업, [ ]우대지원
사업장	사업장관리번호	주소	담당자 성명
담당자 전화번호 사무실: 휴대폰:	담당자 FAX번호	담당자 이메일주소
업종명	업종코드
신청자격	신청 근로자는「고용산재보험료징수법」제16조의10에 따라 사업주가 신고한 월평균보수가 124만원 이상입니다.	예[ ] 아니오[ ]
신청 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다.	예[ ] 아니오[ ]
실근로시간 단축 도입 전 3개월간 소정근로시간이 주 30시간 미만인 근로자 비중이 전체 근로자의 50%를 초과하지 않습니다.	예[ ] 아니오[ ]
계획내용	실근로시간 단축 도입일	00년 00월 00일	도입 전 3개월간 근로자 1인당 주 평균 근로시간(기준시간, ⓐ)	00시간
<실근로시간 단축 도입 후 매 3개월간의 대상 근로자 1인당 주평균 근로시간 현황>
구분	00.0월	00.0월	00.0월	계
월 실근로시간(①)
적용 근로자수(②)
1인당 월 평균 실근로시간(③) (① / ②)
1인당 주 평균 실근로시간(④) ④ = ③ / (해당 월 일수 / 7일)
근로시간 단축 후 현황	장려금 신청
기준시간 (ⓐ)	1인당 주 평균 실근로시간	실근로시간 단축분 (ⓐ-④)	신청기간	신청인원	신청금액
			00.0월	00명	00명×00만원
		00.0월	00명	00명×00만원
		00.0월	00명	00명×00만원
단축 전 평균 피보험자수 (ⓒ)	단축 후 평균 피보험자수 (ⓓ)	증가 (ⓓ-ⓒ)	신청기간	신청인원	신청금액
			00.0월	00명	00명×00만원
		00.0월	00명	00명×00만원
		00.0월	00명	00명×00만원
장려금 신청금액 합계
지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이 「고용보험법」 제25조 및 같은 법 시행령 제35조, 「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제19조에 따라 고용안정장려금 지급 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 노사합의서 2.실근로시간 단축 계획 도입 관련 서류 3. 대상자 명부 4.실근로시간(연장근로 등 포함)을 확인할 수 있는 서류 5. 월별 임금대장, 6. 1~4이외에 고용노동부 장관이 고시에서 정한 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

												(4쪽 중 2쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사 항(주민등록등본, 가족관계증명서(상세))을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인 또는 수임자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
사업주 또는 대표자									(서명 또는 직인)
접수번호			접수 연월일
공람	담당		팀장			과장		소장			결재 연월일
											. . .
사업주 확인서
ㅇ「부패방지권익위법」제2조제1호 가목에서 다목까지 규정에 따른 국가지자체 등 행정기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따라 지정된 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 4대보험공단에서 발급한 고용보험 업종이 「중소기업인력지원특별법 시행령」제2조에서 정한 업종(일반유흥업종:56211,무도유흥주점업:56212, 기타주점업:56219, 기타사행시설관리및운영업:91249, 무도장운영업:91291)에 해당하는 기업은 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 신청 시점에 고용노동부 홈페이지에 「근로기준법」제43조의2에 따라 임금체불 명단이 공개 중이거나 같은 법 제43조의4에 따라 상습체불사업주로 정해진 사업주 또는 「산업안전보건법 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ「고용보험법」 제26조의2 및 「고용보험법 시행령」제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. ㅇ「고용산재보험료징수법」에 따른 고용보험료나 산재보험료를 체납한 기업의 사업주는 지원금 신청대상에서 제외됩니다. ㅇ 전자·기계적 출퇴근 기록관리는 신청 대상 근로자가 직접 등록하게 하였습니다. ㅇ 신청 대상 근로자에게 연장근로를 요구하지 않았으며, 임금대장 상의 연장근로 시간은 명시적으로 근로자의 청구에 의한 연장근로 시간입니다. ㅇ 추후 장려금을 지급받은 사업(사업장) 단위의 소속 근로자에 대한 연장근로 위반 등 근로시간 관련 근로기준법 위반 사실 확인 시 해당 사업(사업장)의 단축장려금 전체가 부지급(기 지원액 반환 포함) 될 수 있습니다. ㅇ 지원금 신청대상 근로자의 승인, 불승인 및 지원액은「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」에 따라 심사합니다. ㅇ「고용보험법」제35조에 따라 신청서식에 작성한 내용이나 첨부서류에 거짓이나 부정한 방법이 발견될 경우, 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 부정수급액의 최고 5배 추가징수, 1년의 범위 내에서 장려금 지급이 제한될 수 있음을 확인합니다. ㅇ 지급 신청서 제출 시 원활한 처리를 위하여 근로자의 성명ㆍ주민등록번호 수집ㆍ이용과 관련하여 신청서 처리에 필요한 사실관계 확인 등 한정하여 이용될 예정임을 근로자에게 설명하고 대상자의 동의를 받았음을 확인합니다. ㅇ 아울러, 워라밸일자리 장려금(워라밸+4.5 프로젝트) 지급 신청서 처리와 관련하여 담당 공무원이 워라밸일자리 장려금(워라밸+4.5 프로젝트) 참여 신청서 상의 신청 내용 등을 업무 수행에 있어 활용하는 데 동의합니다. 년 월 일 사업주 또는 대표자: (서명 또는 직인)
작성방법
▢ 사업장 현황 ① 우선지원대상기업: ｢고용보험법 시행령｣제12조에서 정한 기업 - 산업별 기준: 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하) - 산업별 기준 외: 1. ｢중소기업기본법｣ 제2조제1항 및 제3항의 기준에 해당하는 기업, 2. 우선지원 대상기업에 해당하지 아니하게 된 경우 그 사유가 발생한 연도의 다음 연도부터 5년간 우선지원 대상기업으로 봄 ② 사업장관리번호: 사업주가 4대보험공단에 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호 작성 ③ 주소, 전화번호, FAX번호, 이메일주소: 신청서 심사를 위해 연락(또는 방문)하거나 서류보완 요청 등을 주고 받을 수 있는 주소, 전화번호 등을 작성 ④ 신청인원은 지원인원 한도 범위 내에서 기재 ▢ 지급계좌 ⑤ 지급계좌: 예금주가“사업주 또는 상호명(법인명)”과 동일한 은행의 계좌번호 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 3쪽)

워라밸+4.5 프로젝트 주당 근로시간 확인서(□, □, □, □회차)

구분	실근로시간 단축 계획 도입 전·후 근로시간
	도입 전					도입 후
	00월	00월	00월	합계	평균	00월	단축시간	00월	단축시간	00월	단축시간
1인당 월 평균 실근로시간<㉮>
1인당 주 평균 실근로시간<㉯>
1인당 주 평균 소정근로시간
1인당 주 평균 연장 및 휴일근로시간

▴ 사업 승인에 따라 실근로시간 단축 도입 적용 근로자 1인당 월 평균 및 주 평균 근로시간을 산정

▴ ㉮ = 적용 근로자 실근로시간 합계 / 적용 근로자 수

▴ ㉯ = ㉮ / (해당 월의 총일수 / 7일)

▴ 단축시간은 도입 전 근로시간(사업참여 계획서 제출일이 속한 달의 직전 3개월 주 평균 실근로시간)과 도입 후 근로시간(실근로시간 단축 도입일이 속한 달의 직후 매월 주 평균 실근로시간)을 비교하여 기재

<고용증가 등 현황>

※ 고용증가 등 해당사항이 있는 경우에 한해 작성

구분	도입 전①					도입 후②					증가
근로자수	00월	00월	00월	합계	평균	00월	00월	00월	합계	평균
					㉮					㉯	㉯-㉮

▴ 지원한도 =  (실근로시간 단축 적용 인원 × 단축시간) / (40시간 － 단축시간)

동 서식의 내용에 대해 거짓 및 부정이 발견될 경우, 고용보험법 제35조에 따라 부정수급(반환, 지급제한, 추가징수 등) 처분을 받을 수 있으며, 근로시간 위반 등이 있을 경우 근로기준법에 따른 벌칙을 받을 수 있습니다.

동 서식 작성과 관련된 근로시간 관리 자료는 장려금 수급 이후 3년간 보관하여야 합니다.

위와 같은 내용에 동의하며 동 서식의 내용은 사실임을 확인하여 제출합니다.

위와 같이 「고용보험법」 제25조 및 같은 법 시행령 제35조, 「고용창출장려금·고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제19조에 따라 고용안정장려금 지급 심사를 신청합니다.

년        월       일

사업주 또는 대표자:               (서명 또는 직인)

○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하

(4쪽 중 4쪽)

실근로시간 단축 적용 대상자 명부
※ 사업계획서 제출일이 속한 달의 직전 3개월간 재직 중인 근로자 중 실근로시간 단축 적용 대상자를 작성(지원 대상자 명부가 많을 경우(별지 작성 가능)
연번	성명	주민 등록 번호	고용보험 피보험자격 취득일	주 소정 근로 시간	00. ☆월 실근로 시간	00. ◇월 실근로 시간	00. △월 실근로 시간	사업주의 배우자, 직계존비속 해당여부	월평균 보수 124만원 미만자 해당여부
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
								□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
	김00	****** - *******	2026. 12.01.	40	210	208	207	□해당 ▢비해당	□해당 ▢비해당
월별 실근로시간 합계					a	b	c		d
적용 대상자 수					00.☆월			명
					00.◇월			명
					00.△월			명
해당월 주 평균 실근로시간					00.☆월			시간
					00.◇월			시간
					00.△월			시간