■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제40호서식]

고용장려금 사업계획 및 지원 해지 확인서

1. 사업장 현황                                      (신청서 번호:                  )

사업장명

예시) 길동산업

사업장관리번호

000000-00-00000

소재지 주소

예시) 서울시 중구 남문로 00가 00

대표자

예시) 홍길동

담당자

성명

예시) 홍길동

전화번호

000-000-0000

2. 이전 신청 내용

①사업계획서

사업명

예시) 일자리함께하기

승인통보일

예시) 2020년 1월 10일                년    월    일

승인 내용

예시) 일자리함께하기 교대제 전환 및 새로고용

②고용장려금

고용장려금

명칭

예시) 일자리함께하기

유형

예시) 교대제 전환형

증가근로자 인건비

지원대상 근로자 성명

예시) 김길동

주민등록번호

000000-0******

최종 지급 신청일

년 월 일

지급대상기간

종료(예정)일

년 월 일

기 수급기간

년 월 일~ 년 월 일

기 수급 내역

원

[작성방법]

* 사업계획서 승인 통보만 받은 경우 ①의 사업계획서 항목만 작성

고용장려금 지급신청서를 제출하여 지원받은 경우 ②의 고용장려금 신청항목을 작성

* ②의 지원대상근로자가 다수인 경우 별지 작성

<예시>

장려금명칭	지원대상근로자		지원내역
	성명	주민등록번호	최종 신청일	지급받은 금액

* 최종 지급 신청일: ②의 고용장려금을 최근 신청한 날

지급대상 종료(예정)일: ②의 고용장려금을 신청할 수 있는 잔여기간 종료일

(예시: `20.7.1.새로 고용으로 이후 1년간 지원이 가능하여 최근 지급신청을 한 날이 `21.1.3.이고 장려금 종료일인 `21.6.30.을 기재)

최종 지급 신청일	2021년 1월 3일	지급 종료(예정)일	2021년 6월 30일
기 수급기간	`20년 7월 1일~ `20년 12월 31일	기 수급 내역	3,600,00원

3. 장려금 해지 확인서 제출 사유

○ (             ) 장려금 신청

○ 해지 신청의 효력은 동 확인서 제출일부터 발생하며 이후 취소하지 못함을 확인함( 서 명 )

「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」제40조제3항에 따라 동 확인서 제출일 이후부터 지원대상 근로자에 대해 기 승인된 장려금 사업계획 및 지원금 신청을 해지하자 합니다.

년       월      일

제출자(대표)               (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장    귀하