<별지 제7호 서식>

심사위원 동의서

성 명				주민번호
휴대전화				전자우편
소속기관명				부서(학과)					직위
전 화				전 송
주 소
주 전공분야 (세부전공)								최종학위
현 연구분야
주요경력
심사참여 희망(가능)위원회(전공 및 연구분야를 고려하여 ∨표)
전기ㆍ전자분야		정보통신분야	기계ㆍ소재분야		원자력분야		화학ㆍ생명분야			건설ㆍ환경분야
□전자제품 □전자부품 □산업전자 □전기기기		□통신 및 시스템 H/W □시스템 S/W □정보기술 S/W □응용 S/W	□수송기계 □자동화기계 □일반기계 □정밀기계 □기계요소부품 □금속재료 □세라믹재료		□원자력 □방사선		□의약ㆍ생명 □정밀화학 □고분자ㆍ섬유			□대기,폐기물 □수질,토양 □건설구조 □건설재료
심사비 입금		은행명: (계좌번호: )
상기 본인은 20 년도 신기술지정제도 심사위원직을 수락하고 아래와 같이 청렴실천에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 위원 선임제한 등의 행정제제도 감수하겠습니다. 1. 지정업무 관련하여 객관적이고 공정하게 평가하고 심사시 취득한 모든 정보와 자료를 외부에 유출하지 않을 것이며, 정부에서 추진하는 청렴실천을 위반하는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다. 2. 지정업무와 관련하여 신청인이나 이해관계인에게 부정한 청탁 등을 받지 않겠습니다. 년 월 일 성 명 : (서명) 한국산업기술진흥협회장 귀하
<개인정보 제공ㆍ이용 동의 안내> 가. 개인정보 수집ㆍ이용 목적: 귀하의 개인정보는 신기술 지정 평가와 관련하여 심사위원 등록 및 본인 확인과 수당지급을 위한 목적으로 수집 및 이용됩니다. 나. 수집ㆍ이용할 개인정보의 항목: 성명, 주민번호 등 고유식별정보, 주소 전화번호 등 연락처, 분과위원회 구성을 위한 전공 등 연구분야, 은행계좌번호 다. 개인정보의 보유ㆍ이용기간: 귀하의 개인정보는 수집ㆍ이용 동의일로부터 심사위원 위촉 완료일까지 보유ㆍ이용됩니다. 단, 심사위원 종료후에는 민원처리 및 법령의무 이행만을 위해 보유ㆍ이용됩니다. 라. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익: 위 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 경우 신기술 지정 평가와 관련하여 심사위원으로 위촉이 불가합니다. * 수집된 개인정보는 위 목적이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.