■ 관세청 납세자보호에 관한 고시 [별지 제36호서식]

【앞면】

일반 관세행정 권리보호요청서
접수번호			접수일			처리기간 20일
납세자	상 호 (법 인 명)				사 업 자 등록번호
	성 명 (대 표 자)				생년월일
	주 소 (사 업 장)				전화번호 (휴대전화)
	전자우편 주소	전자우편 결과 통지 □ 동의 □ 비동의
요청분야		□ 통관 □ 심사 □ 조사 □ FTA □ 일반행정
권리보호 요청대상
권리보호 요청내용		※ 별지 작성 가능
｢관세법｣ 제118조의5 및 같은 법 시행령 제144조의5에 따라 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
요 청 인				(서명 또는 인)
○○본부세관 납세자보호담당관 귀하
유의사항 1) 뒷면에 표시된 개인정보 관련 동의 여부를 반드시 선택하시기 바랍니다. 2) 대리인이 있는 경우 뒷면에 있는 대리인 위임장을 작성하시기 바랍니다. 3) 요청인 또는 대리인 표시란에 자필로 서명한 경우 날인을 하지 않아도 무방합니다. 4) 요청서를 전자우편으로 제출하거나, 전자우편 통지에 동의하신 경우, 전자우편을 통해 신속하게 처리결과를 안내해 드립니다.

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■ 관세청 납세자보호에 관한 고시 [별지 제36호서식]

【뒷면】

본인의 권리보호요청 처리와 관련한 동의사항

본인은 세관공무원이 이 사건 권리보호요청을 처리함에 있어서 ｢전자정부법｣ 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 증빙자료를 확인하거나, 직접 수집하는 것에 동의합니다.

또한, 아래와 같이 「개인정보보호법」에 따른 개인정보와 고유식별정보의 수집･이용에 동의하지 않는 경우 서류의 접수 및 처리 불가 등 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다.

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익(민원서류 접수 및 처리 불가)이 있을 수 있고, 「개인정보보호법」 제15조 및 제24조의 개인정보는 아래와 같이 수집ㆍ이용됨을 알려드립니다.

○ 수집ㆍ이용 목적 (민원처리와 사후관리 등 이와 관련된 일련의 업무처리)

○ 수집 대상 개인정보 (본 서식 및 구비서류의 각 항목별 개인정보)

○ 보유ㆍ이용 기간 (10년)

개인정보 보호 및 이용에 관한 안내

1. 개인정보보호법 제15조에 따른 개인정보의 수집･이용에 동의 여부를 선택합니다.

▢ 위 내용에 대하여 동의합니다,    ▢ 위 내용에 대하여 동의하지 않습니다.

2. 또한, 같은 법 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호 등)의 수집･이용에 동의 여부를 선택합니다.

▢ 위 내용에 대하여 동의합니다,    ▢ 위 내용에 대하여 동의하지 않습니다.

20   .     .     .   요청인             서명 또는 (인)

위 임 장
｢관세법｣ 제126조 및 ｢관세청 납세자보호에 관한 고시｣ 제58조의 규정에 따라 아래 사람에게 앞면의 권리보호 심의 요청에 관한 사항을 위임합니다(다만, 권리보호 심의 요청의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한정하여 할 수 있습니다). 위임자(요청인): □
수 임 자 ⌢ 대 리 인 ⌣	성 명 (상 호)		□		생년월일 (사업자등록번호)			전화 번호
	주소지 (소재지)		(우편번호: )				휴대전화번호
							이메일
	구분		대리인	□관세사 □변호사
			가족	□본인의 직계존속 □배우자의 직계존속 □배우자 □직계비속 □형제자매 □본인의 4촌 이내 혈족 □배우자의 4촌 이내 혈족
첨부서류		1. 신분증 사본 2. 가족관계증명서 3. 그 밖의 본인 및 배우자의 4촌 이내 혈족 증명 서류 ※대리인이 배우자, 4촌 이내의 혈족 또는 배우자의 4촌 이내 혈족인 경우에 한함

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