[별지 제1호 서식]

보상금 지급기준 결정서
가축등 소유자	① 성 명			② 생년월일
	③ 주 소	(전화번호)
발 생 농 장	④ 소 재 지
	⑤ 농 장 명			⑥ 축 종
	⑦ 사육두수			⑧발생전염병명
	⑨ 발생두수		⑩ 폐사두수			⑪ 살처분두수
지 급 요 율	⑫ 지급기준
	⑬ 지급기준 결정 근거 :
살처분 가축 등에 대한 보상금 등 지급요령 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 보상금 지급기준을 결정합니다. 년 월 일
시장․군수․구청장
												(인)
도 동물위생시험소장
○ ○ 군(시․구) 보상금평가반장 귀하