[별지 제4호 서식]

(앞면)

도태 장려금 지급 신청서
신 청 인	① 성 명				② 생년월일
	③ 주 소		(전화번호)
④ 장려금신청금액
⑤ 장려금신청사유			□ 브루셀라병에 걸린 소와 함께 사육한 소의 조기 출하‧도태 □ 돼지오제스키병 항체 양성 모돈‧조기출하‧도태 □ 기타
⑥ 세부내용
축 종	품 종		개체번호	성 별		연 령		신 청 액
계			두
⑦ 농장출하일				⑧ 도 축 일
⑨ 도축장명				⑩ 도축장소재지
살처분 가축 등에 대한 보상금 등 지급요령 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 도태장려금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 신청인계좌 : 시장․군수․구청장 귀하
								수수료
<구비서류>								없 음
가축전염병 예방법 시행규칙 별지 제10호 서식에 따른 도태권고서(도축장으로 출하한 경우 도태가축을 검사한 검사관이, 재활용시설로 출하한 경우 시․군․구 소속 가축방역관이 도태사실 확인)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

① 신 청 인							② 경유 및 지급기관							③ 처 리 기 관
도태							장려금지급
	▼
	농 가				◀	신	청	▶		시‧군‧구		◀	진	달	▶	시‧도
	신청서 작성
						도태사	실확인						검토 결	과통보
	▲									▲
출하확인서․도축확인서				검사결과통보
											검사결과
											통보
				(가축방역			관)			동물위생 시험소
									▶
				(축산물검사			관)