[별지 제5호 서식]

(앞면)

생계안정비용 지원 신청서
신 청 인	① 성 명			② 생년월일
	③ 주 소	(전화번호)
④ 신 청 금 액
⑤ 세 부 내 용
축 종			살처분·도태 두수
살 처 분 ·도 태	⑥ 일 시
	⑦ 장 소
살처분 가축 등에 대한 보상금 등 지급요령 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 생계안정비용을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 신청인계좌 : 시장․군수․구청장 귀하
						수 수 료
<구비서류>						없 음
① 살처분 명령서 또는 도태 명령서 사본 ② 가축방역관의 소각·매몰 또는 재활용 확인서 사본

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
	시ㆍ군ㆍ구	시ㆍ도 접수 및 확인 예산 예산 재배정 신청 농림축산식품부

신청서