[별지 제3호]

물품납품(판매) 실적증명원

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신 청 인	업 체 명													대 표 자
	사 업 장 소 재 지													전 화 번 호
	사업자등록번호													제 출 처			조달청
	용 도					물품 제조․구매입찰의 낙찰자 결정을 위한 적격심사 신청용
	업 태 구 분					제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분				품명 및 규격	단 위			계 약 내 용						납 품 내 용
								계약번호 (계약일자)		수 량	금 액			납품요구번호 (납품일자)		수 량		금 액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
현 장 설 치 정 보
업종			업종코드				주력분야		주력분야코드				인도조건		비고
증명원 발 급		위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
		기 관 명 : (인) (전화번호 : )
		주 소 : (팩스번호 : )
		담당부서 :										담당자 :

※【주】

① 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

② 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 "규격"난에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 한다.

③ 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

④ 조달청과 계약․납품한 실적은 본 증명원 대신 [별지 제4호] 서식으로 대체한다.