[별지 제5호]

제 출 서 류 목 록 표

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심사분야	연번	내 용	발 급 기 관 (확 인 기 관)	비 고
총괄 납품실적 기술능력 경영상태 신인도	1 2 3 4 5 6 7 8 9	적격심사신청서 적격심사자기평가 및 심사표 - 항목별 평점 세부내역 물품납품(판매)실적증명원 또는 물품납품(판매)실적확인서 <삭제> <삭제> <삭제> 기술등급 확인서 신용평가등급 확인서 고도기술 일반기술 AI 기술 기타(여성기업, 장애인고용기업 지원 등)	신청자 -〃- -〃- 납품받은 기관(수요기관) 또는 조달청 <삭제> 해당 기술신용정보업자 해당 신용정보업자 관계기관 등 관계기관 등 관계기관 등 조달청, 심사대상자, 고용노동부 등 관계기관	[별지 제1호] 참조 [별지 제2호] 참조 [별지 제2-1, 제2-2호] 참조 [별지 제3호, 제4호] 참조 (제출생략) (제출생략)

※ 【주】 ① 제출 서류 중 『조달청 신용평가등급 조회시스템』또는 『중소기업제품 공공구매종합정보망』(www.smpp.go.kr)을 통해 확인이 불가능하여 사본을 제출하는 경우 원본을 제시하여야 하며, 동 사본에는  “사실과 서로 다르지 않음”을 대표자가 확인․날인하여야 한다.