[별지 제6호서식] 행정전자서명 신청서(제58조제4항 관련)

접수번호: _________________ 행정전자서명 신청서 (개인용) ▶ 신청자는 아래 굵은 실선 안쪽만 작성해 주세요.(모든 항목 필수)
신청자	이름		주민등록번호
	기관 및 부서
	휴대전화번호		전자우편주소
신청사유	□ 신규발급 □ 폐지 □ 재발급(→)		※ (재발급 신청자만 작성) 재발급 신청사유 □ 인증정보 노출 □ 소속된 기관 변경 □ 저장매체 파손 □ 비밀번호 분실 □ 인증서 유효기간 만료 □ 기타: __________________________
※ (공공기관 임직원만 작성) 이용할 시스템 □ 행정정보 공동이용 시스템 □ 전자문서유통 시스템 □ 디브레인 시스템 □ 기타: __________________________
본인은 행정전자서명 인증서비스를 신청하며, 이 신청에 필요한 신청자 개인정보가 수집·이용되어 인증업무에 활용되는 것에 동의합니다. 또한 안내 문자(SMS) 수신 후 15일 이내 발급해야 함을 인지하고, 행정전자서명 인증관리센터에서 제공하는 보안 SW를 설치하여 인증서를 안전하게 생성하고 사용하겠습니다. 년 월 일 신청자: (이름) (서명/인)
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 / □ 동의하지 않음
○ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 - 목적: 인증서 신청자의 정보를 조회하여 행정전자서명인증서 등록․발급 등의 업무처리 시 이용 - 수집·이용항목: 소속, 이름, 주민등록번호, 이메일, 휴대폰번호 - 보유기간: 10년 (전자정부법 시행령 제33조) - 전자문서가 아닌 신청서(등기 등) 보존기간: 신청서 접수 후 즉시 파기 - 동의거부 권리 및 불이익 내용: 위 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 행정전자서명 인증서 등록·발급 등을 위해 동의하셔야만 관련 서비스를 이용하실 수 있습니다. ○ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 관한 안내 - 행정안전부 행정전자서명 인증관리센터는 전자정부법 시행령 제90조에 근거, 행정전자서명의 인증에 관한 업무 수행을 목적으로 고유식별번호(주민등록번호)를 처리하고 있습니다. ※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다. ▶ 이를 확인하는 부서장은 아래 점선 안쪽만 작성해 주세요.
본인은 위의 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 년 월 일 부서장: (이름) (서명/인) 해양수산부 장관 귀하
※ 작성한 신청서는 각 기관 인증담당자에게 공문으로 신청하시기 바랍니다.