<별지 제1호 서식>

의안번호	제 20 - 호		의결사항
심 의 년 월 일	20 . . . (제 회)

정보 비공개결정에 대한 이의신청 건

정보공개심의회 안건

제 출 자	○ ○ ○ 과장
제출년월일	20 . . .

정보 비공개결정에 대한 이의신청 건

1. 이의신청인

ㆍ 성명(법인 및 대표자) :

ㆍ 주민등록번호(사업자등록번호) :

ㆍ 주소(소재지) :

2. 공개 또는 비공개 결정내용

3. 이의신청 이유

4. 검토의견

※ 이의신청서, 정보(비)공개결정통지서 등 관련자료 첨부