■ 질병관리청 협상에 의한 계약 제안서 평가 업무처리 규정 [별지 제1호서식]

위원 회피 신청서

본인은 질병관리청 「협상에 의한 계약 제안서 평가 업무처리 규정」 제5조제3항에 따라 다음과 같이 제안서평가위원회 위원 회피 신청서를 제출하니 처리하여 주시기 바랍니다.

1. 평가분야 : 일반용역, 기술용역, 물품 등

2. 계 약 명 :

3. 회피사유 :

년           월           일

소 속 :

직 위 :

성 명 :                               (서명 또는 인)

질병관리청장 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]