[별지 제3호 서식]

품질보증조달물품 지정(재지정 심사) 신청서
상호					사업자등록번호
대표자					전화번호
주소
매출액(억원)					종업원수(명)
순번	물품분류번호			신청 품명(세부품명)		계약번호		계약일자
1.
2.
3.
4.
5.
지정신청 업무 담당자		성명			직급		부서
		전화			메일
		Mobile				팩스
생산현장 주소1 생산현장 주소2 생산현장 주소3						첨부문서 목록
자가생산비율(%)					외주업체수		품목수
주요 외주생산 공정/부품명		1.			2.		3.
		4.			5.		6.
위 물품을 품질보증조달물품으로 지정 받고자 품질보증조달물품 지정 및 관리규정 제9조(제22조)에 따라 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 상호 대표이사 (인) 조달품질원 귀중

* 인장은 「국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정」 제17조제1항에 의한 사용 인감 날인