[별지 제5호 서식]

실 증 시 험 포 기 서

본인은 201○년도 국립축산과학원 농가 현장 실증시험인 ○○○○○○○사업 대상자로 선정되었으나 ○○○○ 등의 사유로 동 사업을 포기 하고자 합니다.

201○. ○. ○

주  소 : ○○○○○○○○

성  명 :  ○  ○  ○   (인)

국립축산과학원장 귀하