[별지 제5호 서식]
확 인 서
제품명		공시번호
소재지			전화번호 (업체)
성 명			사업자번호 (과태료:주민등록번호)
업주명
업체명			전화번호
상기 사실과 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 주 소 : 성 명 : (업주와의 관계 : ) 조사원 소 속 : 직 : 성명 : (인) 직 : 성명 : (인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]