[별지 제6호 서식]

공시 유기농업자재 품질검사용 시료수거 확인서
시 료 정 보	구 분		[ ]토양개량 및 작물생육용 [ ]병해충관리용
	제품명 (공시번호)				수거량 (포장단위)			제조일 (모집단 번호)		년 월 일			수거일	년 월 일
	업체명
	수거장소 (상호, 성명, 전화번호)
검 사 정 보	검사기관 (분석기관)						검사의뢰예정일 (시료송부일)				년 월 일
	검사항목			[ ] 주성분 [ ] 중금속 [ ] 항생물질 [ ] 병원성미생물 [ ] 잔류농약 [ ] 비효·약효 기타( )
「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리․지원에 관한 법률」시행규칙 제83조에 따른 유기농업자재 및 공시사업자의 사후관리를 위해 위와 같이 시료수거 하였음을 확인합니다. 조사원(수거자) : 소 속 지원 성명 (서명 또는 날인) 성명 (서명 또는 날인) 신청인(입회자) : 성명 (서명 또는 날인)
* 시료 보상 자료
은 행 명									계좌번호
예 금 주									사업자 등록번호 (생년월일✥)
✥ 시료수거 보상을 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 수집․이용에 동의하십니까? (□ 예 □ 아니요)