[별지 제1호서식]
가상자산 보유 사실 신고서
신고인		성명				생년월일							전화번호(휴대전화) ( )
		소속 부서				직위							직급 등
		주소
담당 직무		직무내용 ※ 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.
[보유(취득) 가상자산 내역]
소유자	관계			거래소명	가상자산명		심볼 (종목코드)	가격	수량	가액 (천원)		취득 일자		소득원	취득사유	비고
「공직자윤리법」 제14조의17조 및 가상자산 보유제한 방안에 따라 가상자산 보유 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인											(서명 또는 인)
재정경제부장관 귀하
첨부서류			기타 가상자산을 보유하고 있음을 증명할 수 있는 자료를 제출하여야 합니다.

작성방법

1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속의 순으로 적으십시오.

2. 소유자별로 금액에 관계없이 보유한 모든 가상자산의 수량 및 가액을 신고하십시오.

3. ‘거래소명’란 작성방법

○ 국내ㆍ외 거래소의 경우

-「특정 금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률」 제2조제1호 하목에 해당하는 가상자산사업자의 경우 등록된 정식 명칭을 적으십시오.

- 외국 거래소의 경우 외국 거래소의 정식 명칭을 적으십시오.

○ 개인 간 교환ㆍ매매 등의 경우

- 개인 간 교환ㆍ매매 등 거래소를 거치지 않은 경우 ‘기타’를 적고 형성과정에 상대방의 성명과 취득ㆍ상실일자, 거래금액, 교환 매물 등을 적으십시오.

- 기업 등의 에어드랍 등으로 가상자산을 보유하게 된 경우 ‘기타’를 적고 형성과정에 배분주체(거래소ㆍ기업 등)의 명칭과 취득일자 등을 적으십시오.

- 이 외 거래소를 거치지 않은 매매ㆍ교환ㆍ이전 등의 경우 ‘기타’를 적고 형성과정에 보유 경위를 적으십시오.

4. ‘가상자산명’란 작성방법

○ 국내ㆍ외 거래소 및 개인이 거래한 가상자산의 정식 명칭을 적으십시오.

- 가상자산예치금(가상자산 외에 가상자산사업자의 사업장에 예치하고 있는 원화 등 법정화폐를 말한다. 이하 같다)은 가상자산 항목에 ‘가상자산예치금’으로 등록하십시오.

* 외국 거래소의 가상자산예치금의 경우 재산등록 기준일 현재의 환율을 적용하여 원화로 환산된 금액을 기재

5. ‘심볼’란: 국세청장이 고시하는 가상자산의 심볼명을 적으십시오.

- 심볼명이 고시되지 않은 가상자산의 경우, 해당 거래소에서 발행하는 심볼명을 적고 비고란에 해당 사유를 적으십시오.

6. ‘종목코드’란: 국세청장이 고시하는 가상자산의 종목코드를 적으십시오.

- 종목코드가 고시되지 않은 가상자산의 경우, 해당 거래소에서 발행하는 종목코드를 적고 비고란에 해당 사유를 적으십시오. 기타 사유로 종목코드가 확인되지 않는 경우, 기타로 입력 후 비고란에 해당 사유를 적으십시오.

7. ‘가격’란 작성방법

○「상속세 및 증여세법 시행령」제60조제2항제1호에 따라 국세청장이 고시하는 가상자산사업자의 사업장에서 거래되는 가상자산 : 해당 가상자산사업자가 공시하는 재산등록 기준일의 일평균가액의 평균액

○ 그 밖의 가상자산 : 해당 가상자산사업자의 사업장에서 공시하는 재산등록 기준일의 최종 시세가액. 다만, 최종 시세가액을 알 수 없거나 사실상 확인이 불가능한 경우에는 실거래가액 등 합리적으로 인정되는 가액

8. ‘가액’란은 현 수량에 산정가격을 곱하여 적으십시오.

9. 취득(상실)일자: 거래계약일, 매입일 등

10. 소득원(사용처): 예금, 부동산 매도금, 금융채무, 사인 간 채무 등 해당 가상자산을 취득한 자금 출처

11. 취득사유 : 보유제한부서 지정 등 사유에도 취득하게 된 사유 등