[별지 제3호서식]

가상자산 보유·거래 승인 신청서
신고인		성명				생년월일							전화번호(휴대전화) ( )
		소속 부서				직위							직급 등
		주소
담당 직무		직무내용 ※ 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.
[보유·거래 승인 신청 가상자산]
소유자	관계			거래소명	가상자산명		심볼 (종목코드)	가격	수량	가액 (천원)		거래 기간		소득원	취득사유	비고
「재정경제부 가상자산 보유 제한에 관한 지침」 제4조의2에 따라 가상자산 거래 허가를 신청합니다.
년 월 일
신고인											(서명 또는 인)
재정경제부장관 귀하
첨부서류			기타 가상자산을 보유하고 있음을 증명할 수 있는 자료를 제출하여야 합니다.