[별지 제3호서식]

『기술개발제품 시범구매제도』

시범구매제품 계약·구매(납품) 실적보고서

구 매 기 관 (참 여 기 업)  현 황

기 관 (기 업) 명

작  성

담당자

성    명

직    위

연 락 처

전자우편

계 약 · 구 매(납 품)  실 적

구  분

구매(납품) 계약 건

구매(납품) 완료 건

건 수(개)

금 액(원)

「기술개발제품 시범구매제도 운영요령」 제19조에 따라 시범구매제품 계약·구매(납품) 실적보고서를 제출합니다.

[첨부] 다음 중 전담기관의 장이 요청하는 자료 각 1부.

· 계약 또는 구매(납품) 세부현황 (일자, 단가, 금액, 물량 등)

· 계약 또는 구매(납품) 관련 계약서류 및 증빙자료

· 그 밖에 전담기관의 장이 필요하다고 인정하는 사항

20   .     .     .

구매기관(참여기업)명 :

대  표  자 :                   (인)

전담기관장 귀하