[별지 제1호]

적격심사신청서

◦	구매관리번호	:
◦	심사대상용역명	:
◦	수 요 기 관	:
◦	입 찰 일 시	:

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제 증빙자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」, 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」 및 「(계약예규)적격심사기준」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20  .     .     .

심사대상입찰자		주 소	:
		회 사 명	:
		대 표 자	:	(인) 또는 (서명)

붙임  1. 적격심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 일반용역 이행실적증명서 1부

3. 근로조건 이행확약서(시설분야용역인 경우) 1부

4. 인력ㆍ물자보유 기준 및 업종등록 기준 충족 확인 서류(폐기물처리용역, 육상운송용역, 임대차에 한함)

5. 임대물품(용역) 사후관리(A/S) 확약서 1부(임대차, 수요기관 지정형에 한함)

6. 기타 첨부서류 (신인도 평가 등 증빙자료)

조달청장 귀하

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

접  수  증

1.	구매관리번호	:	3.	수요기관	:
2.	용 역 명	:	4.	제 출 자	:

위 건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20   .     .     .

조 달 청 장           (인)