[별지 제3호]

일반용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)							대 표 자
	영업소재지							전 화 번 호
	사업자번호							조달청등록번호
	증명서용도			일반용역 적격심사 신청용				제 출 처							조 달 청
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명							구 분							학술( ), 소프트웨어( ), 청소( ), 시설관리( ), 경비( ), 폐기물처리( ), 보험( ), 수리ㆍ점검( ), 임대차( ), 기타분야( )
	용역개요											공동계약 여부					단독( ), 공동( )
	계 약 내 용										이행실적내용								비고
	계약번호 (계약일자)	계약기간			계약금액 또는 계약면적						이행기간		이행실적(금액또는면적)
													비율			실적
					전체 사업
					구성원 (신청자)		(지분율: %)
현장설치정보	업종		업종코드			주력분야				주력분야코드				인도조건				비고
														(연계)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 : (팩스 : )
	발급부서 :								담당자:
주) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고에서 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되지 않을 경우 평가에서 제외될 수 있습니다. ③ 용역이행 실적내용 작성 시 단독으로 이행한 경우에는 전체사업 부분만 작성하고, 공동계약으로 이행한 경우에는 전체사업과 구성원(신청자) 지분율에 따른 내역으로 구분하여 계약금액, 이행기간, 이행실적을 기재하여야 합니다. ④ 현장설치정보는 해당 실적의 입찰참가자격에 건설업 등록과 인도조건이 현장설치도인 경우에만 기재하여야 합니다. ⑤ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.