[별지 제2호서식]

신기술 지정 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

신청인

기관(업체)명

대표자

주 생산품

업종

종업원 수                                    명

자본금

백만원

매출액

억원

수출액

만$

기업유형  [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업

[ ]국공립(연)  [ ]정부출연(연)   [ ]대학

사업자등록번호

주소

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화

(휴대전화)

전송

전자우편

신청

기술

기술 명칭

신청분과     [                        ]위원회

기술핵심단어 [                                     ]  [                                       ]

[                                     ]  [                                       ]

「○○○○○○○법」 제○○조제○항, 같은 법 시행령 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신청인 기관(업체)명

대표자

(서명 또는 인)

귀하

제출서류

1.「OOOOOOO 시행규칙」 별지 제00호서식의 신청기술 설명서(세부 기재 내용은 000장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다)

2.「품질경영 및 공산품안전관리법」 제2조제2호에 따른 품질경영체제를 갖추고 있는지에 대한 설명자료 또는 국제표준화기구(ISO)의 인증서

3. 산업재산권 및 국내외 공인된 인증기관의 인증실적자료 또는 한국인정기구(KOLAS)에서 인정한 시험기관의 시험성적서

4. 공동연구를 하거나 기술이전을 받은 경우에는 그 증빙자료

수수료

서류ㆍ면접심사 :

원

현장심사 :

원

○○○○○ 확인사항

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ○○○○○○가 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ○○○○○○ 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류ㆍ면접 심사	□	현장심사	□	종합심사	□	결과 통보

신청인

○○○○○○○○○

전문분과위원회

전문분과위원회

종합심사위원회

○○○○○○

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]