[별지 제4호서식]

지정서 또는 확인서 재발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신고자가 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청구분

□ 신기술 지정(NET)     □  신제품 지정(NEP)     □  신기술적용제품 확인

지정명칭

기술(제품)명

신청인

기관(업체)명

대표자

주소

전화

담당자

소속

성명

직위

전화

(휴대전화)

전송

전자우편

신청사유

□  분실ㆍ소실              □  기재사항 변경

(신청사유를 구체적으로 상세하게 설명)

「○○○○○○○」시행령 제20조의2에 따라 신기술지정서(적용제품 확인서 포함) 또는 신제품지정서의 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인 기관(업체)명

대표자

(서명 또는 인)

○○○○○○○

귀하

첨부서류

1. 지정서 또는 확인서 원본(헐어서 못쓰게 되거나 기재사항에 변동이 있는 경우에만 첨부합니다)

2. 기재사항에 변동이 있음을 증명하는 서류(기재사항에 변동이 있는 경우에만 첨부합니다)

수수료

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	조사ㆍ확인	□	지정서 또는 확인서 재발급

신청인

○○○○○○○

○○○○○○○

○○○○○○○

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]