[별지 제5호서식]
지정 신기술ㆍ신제품 관련 실적 보고서
※ 색상이 어두운 난은 신고자가 적지 않습니다.
접수번호		접수일
신청구분	□ 신기술 지정(NET) ( ) (보건, 건설, 교통 환경, 방재기술, 목재제품기술, 농기계기술, 일반산업 기술로 구분하여 기재) □ 신제품 지정(NEP)
지정명칭	기술(제품)명 (지정번호 : 호)
신청인	기관(업체)명	대표자
업종	규모 □대 □중소 □벤처 □기타
매출액 억원	종업원 수 명
담당자	소속	성명	직위
전화 (휴대전화)	전송	전자우편
개발현황	관련특허	국내(출원: 건, 등록: 건) 국외(출원: 건, 등록: 건)
상용화완료	지정이후 소요기간 개월 투자금액 억원
상용화진행중	지정이후 소요기간 개월 투자금액 억원
상용화미흡사유	□ 시간부족 □ 자금부족 □ 인력부족 □ 시장미형성 □ 기타( )
마크사용	제품명		모델명
사용방법	□ 제품 □ 포장ㆍ용기 □ 홍보물 □ 사용 않음 □ 기타 ( )
지정효과	□ 있음(□제품신뢰도 □기업이미지 □매출증대 □기술력인정 □투자유치) □없음 □ 기타( )
제품 판매실적	국내/외 판매	국내	수출
제품매출액	용역매출액	제품매출액	용역매출액	국가명
억원	억원	백만$	백만$
국내판매 금액 중 우선구매 매출금액	중앙정부	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약 건 수 : 건
지방 자치단체	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약 건 수 : 건
기타 공공기관	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약 건 수 : 건
기타의견
「○○○○○○○」운용요령 제○○조제○항에 따라 위와 같이 신기술 및 신제품 관련 지정실적을 제출합니다.
년 월 일
신청인 기관(업체)명 대표자	(서명 또는 인)
○○○○○○○	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]