■ 비료 품질검사 요령[별지 제10호서식]

비료 품질검사용 시료채취 내역서

가. 시료수거 내역

연번	품목명 또는 비종명	상표명	포장단위	업체명	수량	금액
계

나. 채취장소

○ 주소 및 상호 :

○ 성명  :              (서명)

○ 전화번호 :

다. 시료대금(무상으로 시료채취 시 제외)

은 행 명		계좌번호
예 금 주		사업자 등록번호 (생년월일)

✥ 시료 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 수집․이용에 동의하십니까? (□ 예	□ 아니요)

예금주 :               (서명)

라. 채취자

○ 소속 및 성명 : 국립농산물품질관리원 00지원(00사무소)    성명 :           (서명)

○ 전화번호 :

마. 채취 연월일 :

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]